结直肠癌术后复发的外科治疗

　　肠癌术后复发病人的处理
　　结肠癌手术后的局部复发大多发生在手术后的半年至2年。多数病人首先表现为术后随访时有血清CEA 的动态升高，以后相继出现腹部肿块、腹痛、不全肠梗阻以及消化道出血的症状。
　　肠镜、结肠气钡双重造影、腹部CT、正电子计算机断层扫描(PET) 等检查证实有吻合口或腹腔内复发，伴有或不伴有其他脏器的转移。
　　根据结肠癌术后复发部位可分为：
　　1、结节性复发指腹腔内孤立结节样复发，与初次手术结肠系膜切除不足或腹腔内转移淋巴结清扫不够引起。
　　2、吻合口复发指肿瘤复发位于吻合口及其附近的肠壁，可向腔内、腔外生长,伴有或不伴有周围组织浸润。多因手术肿瘤两端肠管切除长度不够，切缘有癌细胞残留引起，或是术前灌肠、术中挤压导致肠腔内癌细胞脱落，种植于吻合口或其附近的黏膜造成。
　　3、腹腔内复发是指腹膜腔浆膜表面的肿瘤复发,常为多发性或弥漫性，由于原发肿瘤已经穿透浆膜或术中癌细胞散落于腹腔、盆腔引起，腹膜腔弥漫性播散常合并有癌性腹水。
　　4、局部复发合并及肝、肺等组织癌转移。
　　结肠癌术后复发者再次手术的目的：
　　一是结合综合治疗措施，通过再次手术达到根治的目的；
　　二是缓解肿瘤复发引起的症状，延长患者的生存时间，减轻痛苦，提高生活质量。
　　在Ⅱ、Ⅲ、期结肠癌根治性手术中有超过三分之一的病人复发，其中仅10％～20％ 的病人可以再次进行根治性切除。常用的手术方式有复发性肿瘤的再次根治性切除，姑息性切除，短路手术或梗阻近端造口等。
　　复发肿瘤能否进行根治性切除以及各种手术以后的预后情况取决于多种因素，包括复发的部位、复发的类型、复发的时间，是否伴有其他脏器的转移等。肿瘤复发时无症状者的二次手术根治率明显高于有症状者。根治性切除的5年生存率为19％～35％，而复发后采用非手术或姑息性手术的5 年生存率小于5％。复发性结肠癌完全切除可以使病人的生存期明显延长，因癌肿侵犯主要血管、腹膜及切口广泛转移只能进行姑息性切除的病人，术后生存期短，但是多数病人疼痛明显减轻，生存质量得到明显改善。
　　在复发时间与手术切除率和预后方面，肿瘤复发出现时间愈早提示原发肿瘤的恶性程度高，再次手术根治性切除的可能性比较低，预后差。
　　不同复发类型肿瘤的手术切除率和术后生存情况也有很大的不同。结合化放、疗，结节型复发再次手术后的5年生存率比较高可达40-50％，吻合口复发病人约为30％左右，腹、盆腔内复发者为15％， 而有肝、肺、骨等处癌转移的混合型复发预后差无5年存活者 。
　　如果全身情况良好，检查提示肝、肺等远处没有转移，腹腔CT提示肿瘤为单发,孤立,且与下腔静脉、腹主动脉、胰腺、十二指肠等腹膜后脏器尚有一定的间隙，即使没有明显的临床症状，也应当尝试再次手术切除。
　　对于局部复发伴有明显临床症状，如肠梗阻、腹痛或持续性消化道出血者，手术的重点是解除病人的痛苦，延长生存期。如全身和腹部条件允许时应积极手术，在解除症状的前提下争取根治性或姑息性切除，对于不能切除者通过肠造口或短路手术解除梗阻。
　　术前对肿瘤本身进行认真评估其可切除性，术中认真操作，避免损伤周围脏器，减少并发症以外。术前应调整病人的全身状况，纠正贫血和低蛋白血症与水电解质失调以及，对于肿瘤较大预计难以切除者，可以先行化疗或放疗，待肿瘤变小后再手术。