某男, 64岁,山东青岛人。
初诊:2013-7-25,肝癌术后5月,腹胀乏力半月。
患者诉因腹胀、上腹不适去某医院就诊,经CT等诊断为左肝占位,2013-2-22予以“肝肿瘤+胆切除术”,术后病理报告肝癌。一周后伤口裂开二期缝合后恢复可。未行其它治疗。近半月来腹胀、乏力、纳减,2013-7-17再次原手术医院CT及MRI检查,报告:肝左叶切除术后,肝右叶多发类圆形低密度灶,考虑转移,肝硬化,脾大,食管下段静脉曲张。认为无好办法治疗而来我院求治。现一般情况可,入睡一般,二便调。患者素来性情较急躁。既往有乙肝、肝硬化、慢阻肺、哮喘等病史10余年。体查:神清合作,舌质淡暗,边有齿痕,苔薄黄稍腻,舌下络脉淡紫;脉弦细。
诊断为肝癌术后复发,辩证属肝郁脾虚,瘀热互结,治当疏肝健脾,化瘀清热,方用逍遥散加减:
当归15克 白芍15克 柴胡15克 茯苓15克
白术15克 生姜6克 郁金15克 川芎15克
虎杖15克 苡米30克 甘草6克 藤梨根30克
黄芪30克 炒麦芽15克 厚朴15克 枳壳15克
每日1剂。另用亚砷酸注射剂,10mg/日,连用14日,休息2周。
二诊:2013-8-20,患者诉服药1周后饮食、睡眠、乏力、腹胀等病情明显好转,大便一日一行,稍稀不泻。体查舌质暗红,余无明显变化,嘱原方去生姜,加焦山楂15克,制鳖甲先煎15克,砂仁15克。再用亚砷酸注射液2周。
三诊:2013-9-26患者诉病情继续好转,精神状态明显改善。但稍口干,大便稍干。查:舌质偏红,苔少欠润。嘱继续原方加女贞子15克,旱莲草15克,杏仁15克。亚砷酸2周。
四诊:2013-10-19 患者以上诸症基本消失,但哮喘发作,咳嗽痰多色白稍粘稠,皮肤干燥,后者考虑系亚砷酸副作用,嘱停用亚砷酸,中药原方加陈皮15克、姜半夏15克,紫苏子15克。
五诊:2014-1-8 患者诉无明显不适,复查增强CT:肝内未见占位性病变。
以后多次复查并治疗,2014年11月中旬全面复查未见复发,自觉无明显不适。