转移性肾癌还有必要做手术吗？

对于早期局限性肾癌以及局部进展性肾癌，通常首选外科手术切除，往往可以获得很好的治疗效果。但对于晚期转移性肾癌，由于肿瘤已经扩散到肾脏以外的其他器官，采用手术治疗是否还有意义呢？

外科手术主要作为转移性肾癌的辅助性治疗手段

2014 年版的肾细胞癌诊断治疗指南中指出，目前对于转移性肾癌应采用综合治疗，外科手术主要作为辅助性治疗手段，可以使少数患者获得较长期的生存。

转移性肾癌的手术治疗主要分为两种情况：

在此我们主要讨论的是针对原发灶的减瘤性肾切除术。

指南推荐，对于体能状态良好、危险因素较少的转移性肾癌患者，应首选减瘤手术，因为其可能带来生存获益。

体能状态的评估很好理解，患者自己也会有感知，例如生活是否可以自理、活动是否受限、是否经常卧床等等。危险因素是指哪些呢？这需要进行一些检查才能明确，具体主要包括乳酸脱氢酶、血红蛋白、血钙、距离疾病确诊的时间、体能状况评分（Karnofsky 评分）及转移器官的数目（表1）。

表1.影响转移性肾癌预后的危险因素评分

上述危险因素中，患者满足的项目越多，危险程度就越高，手术治疗的风险也就越大；反之，对于危险因素较少的患者，医生可能会建议进行减瘤手术。

美国和欧洲开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除术联合 IFN-α 治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为 13.6 个月，而单独 IFN-α 治疗组为 7.8 个月，联合治疗使患者生存期平均延长了 5.8 个月，死亡危险性降低 31%。

另一项大型回顾性研究评估了减瘤性肾切除术在靶向治疗时代的价值，结果发现与不接受手术的患者相比，减瘤性肾切除术使转移性肾癌患者的中位总生存期延长了 11.1 个月（整整一倍）。因此，即便进入了靶向治疗时代，手术治疗仍是有效的治疗方法之一。

此外，对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者，可选择姑息性肾切除术、肾动脉检塞以缓解症状，提高生存质量。但手术本身也会带来一定的风险，转移性肾癌手术死亡率为 2%~11%，因此在术前应对患者进行仔细的评估，权衡利弊。

肾癌患者往往害怕肿瘤转移，认为一旦转移就意味着失去生存希望，但事实并非如此。一项回顾性研究表明，转移灶完全切除后患者的 5 年生存率达到 44%，而不完全切除其 5 年生存率仅为 14%。

肾癌的转移多发生在肺，有报道显示肺转移瘤患者手术后 5 年生存率可达到 60%。肝、胰转移者切除转移灶也可延长总生存期，并且完整切除肝转移灶比部分切除肝转移灶有更好的生存优势。

对于伴发转移的肾癌患者，医生会根据患者的身体状况，同时或分期进行转移灶切除手术与肾脏手术。

总之，对于晚期转移性肾癌患者，虽然目前的靶向药物能够有效的控制病情进展、改善患者生存，但手术治疗作为辅助手段，仍有着重要的治疗价值。但如何筛选出那些最有可能获益于手术治疗的患者，仍面临一定的挑战。