1.疗前评估
放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备：对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。喉镜检查以明确有无声带麻痹、是否有喉返神经受侵。颈部超声、CT 可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；肺部 CT、腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远处转移的可能。术后放疗前应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。
2.放疗技术
可选用适形放疗或常规放疗。
（1）调强适形放射治疗（intensity- modulated radiation therapy，IMRT）和三维适形放射治疗：
1）模拟 CT 定位：
体位的选择：最佳体位为仰卧位，头垫合适角度的头架（保证头尽量仰伸）和头枕，并采用头颈肩热塑膜固定。医科院肿瘤医院放疗科一般采用 C 枕，可以使颈部保持过伸位。模拟 CT 扫描：采用螺旋 CT 进行扫描，所有患者均应使用碘对比剂进行增强扫描，层厚 3mm，上界应包括颅顶，下界应包括所有肺组织；上传至计划系统。
2）靶区的制定（图 4）：对于靶区确定，有较大的争议。部分研究认为可以采用小野治疗，充分关注外科医师对术后高发区域，以及手术不易切除的区域进行外放射。部分研究者认为应予以大野放疗，选择治疗颈部淋巴结引流区。靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。一般而言，对高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。甲状腺癌照射野在包括全部甲状腺体及区域淋巴引流的原则上，具体应该根据肿瘤侵犯范围，以及淋巴结转移的范围决定上界下界。对未分化癌而言，上界应包括上颈部淋巴结，下界应至气管分叉水平以包括上纵隔淋巴结。
目前的治疗射野多采用大野治疗，需要包括颈部和上纵隔的淋巴结引流区。
A.瘤床（GTVtb）：包括术前肿瘤侵犯的区域，以及转移淋巴结累及的范围，对于手术不规范者，应考虑将术床作为 GTVtb 进行勾画。
B.高危区（CTV1）：包括甲状腺区域、周围的淋巴结引流区以及所有的有病理证实的淋巴结阳性区域。
C.选择治疗区（CTV2）：包括无病理证实但可能出现转移的Ⅱ～Ⅵ淋巴结引流区和上纵隔淋巴结，咽后淋巴结和Ⅰ区淋巴结转移率较低，但如果Ⅱ区有淋巴结转移时，咽后淋巴结转移概率显著增加，Ⅱa 区有较大淋巴结转移时，Ⅰb 区淋巴结转移概率也有所上升，也应包括在治疗范围内。CTV2 的上界一般为乳突尖水平，下界为主动脉弓水平（如果上纵隔有病理证实的淋巴结转移时，下界应适当向下移）。
图 4. 甲状腺癌的靶区勾画典型层面
3）处方剂量（图 5）：
A.选择性治疗区（或低危区）：一般的给予 50Gy-54Gy。
B.高度可疑受累区：59.4Gy～63Gy。
C.切缘病理阳性区：63Gy～66Gy。
D.肉眼残存区域：66Gy～70Gy。
E.正常组织限量：脊髓最高剂量≤4000cGy；腮腺平均剂量≤2600cGy；喉的最高剂量≤7000cGy（在喉的区域不应有热点出现）。
图 5 甲状腺癌 IMRT 剂量分布的典型层面
（2）常规放疗技术：
1）定位：体位同 IMRT 的体位，推荐使用模拟 CT 进行定位， 并在计划系统上勾画射野。没有模拟 CT 设备，也可以使用 X 线正交图像进行射野的勾画。
2）放射野设计：
A.两前斜野交角楔形照射技术：见图 6。
图 6 两前斜野交角楔形照射技术
B.电子线单前野照射（图 7，8）：根据 TPS 颈前选用合适厚度的蜡块、油纱等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量分 布，而脊髓则处于低剂量区，但应注意该方法的皮肤反应较大，所 以一般不能单独给至根治剂量，可与高能 X 线配合使用以达到根治剂量。
图 7 甲状腺癌常规照射的标准照射野
C.X 线与电子线的混合照射技术（图 9）：先高能 X 线前后大野对穿照射或单前野 X 线照射，DT 36～40Gy 时颈前中央挡铅 3cm 继续 X 线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，即保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。
图 9 高能 X 线与电子线混合照射技术
D.小斗蓬野照射技术（图 10）：一种前后野对穿技术，均用高能 X 线，前野颈髓不挡铅而后野颈髓挡铅，两野每日均照，前后野的剂量比例为 4∶1。剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右。DT 40Gy 时，脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及上纵隔均可 得到满意的剂量分布。最后加量时将下界上移至胸切迹水平，改为 双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。
图 10 小斗蓬野照射技术的剂量分布（10MV X 射线）
3）放射源：钴-60 或 4～6MV 高能 X 线，8～15MeV 电子线。
4）照射剂量：根据放疗方案（大分割方案和常规分割放疗方案）略有不同。按常规剂量分割方式：分次剂量 200cGy，每日 1 次， 每周 5 次，大野照射 5000cGy，然后缩野针对残留区加量至 6000～7000cGy，注意脊髓量勿超过耐受量。国外诊疗指南推荐：对于有肉眼残留的病灶通常给予 70Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域 66Gy，高危微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60Gy，低危微小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56Gy。
- EBRT并发症
（1）急性并发症：1～2 度反应较常见，约在 以上，包括 咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3 度以上反应少见，咽炎的发生率最高（＜10），其余的反应 。
（2）远期并发症：包括皮肤肌肉纤维化，食管气管狭窄，咽部狭窄导致吞咽困难，颈内动脉硬化，第二原发癌等。