肝细胞肝癌外科治疗方法的选择

　　背景简介：
　　早在20世纪50年代中期,我国就已开展了外科手术治疗肝细胞肝癌的工作。近半个世纪以来，经过几代人的共同努力，肝细胞肝癌的外科治疗有了很大发展，取得了较好的效果。至上世纪90年代，肝脏外科技术已经成熟，已不存在肝脏的手术禁区,也不认为巨大肝癌不能切除。目前，国内外比较一致的意见是,外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。
　　与此同时,由于现代科学技术的快速发展，至上世纪80年代后，一些新的治疗技术相继出现，并在临床上推广应用，取得了一定的效果。这些技术包括：放射介入治疗技术、射频治疗技术、X刀治疗技术、冷冻治疗技术、微波治疗技术及无水乙醇(酒精)瘤内注射治疗技术等。临床观察发现，这些技术治疗肝细胞肝癌尚存在适应证选择不恰当的现象，使一些病人错过了合理手术治疗甚或治愈的机会，造成了不可挽回的后果。怎样为肝细胞肝癌病人选择合理的治疗措施，当时国内尚无统一参考标准。很多医生向我们提出建议,希望能制订一个具有权威性的全国性参考方案。为此, 在裘法祖院士、吴孟超院士、汤钊猷院士和黄志强院士的支持和指导下，第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案，经12位国内著名肝脏外科专家修改后，于2000年10月25～28日在武汉召开的第六届全国肝脏外科学术会议期间，经中华外科学分会肝脏学组各位专家讨论后获得通过。该选择方案公布后，为我国外科界在治疗肝细胞肝癌提供了选择治疗方法的参考依据，受到了广泛的好评。然而，随着肝癌外科某些观念的不断更新和技术改进，原选择方案某些内容也需要作相应的修正。于是，2004年经中华外科学分会肝脏学组讨论，对原选择方案进行了第一次修订。但随着修订方案在国内的推广应用，人们对肝癌外科治疗的认识进一步加深，一些新的意见相继提出，如“原发性肝癌”，国际上惯用的名称为“肝细胞肝癌”；肿瘤的大小分类，有几个不同的标准；也有提出肝癌外科治疗有哪些手术方法；根治性肝癌肝切除的标准；还有腹腔镜在肝癌外科治疗中的应用问题等。2007年，我们将有关意见送交本学组各位专家进行讨论，2008年9月底将有关专家的意见进行汇总，确定本方案第二次修改的内容。现将修订方案公布如下：
　　1、肝细胞肝癌按大小分类：微小肝癌，肿瘤最大直径≤2.0cm
　　小肝癌，肿瘤最大直径＞2.0cm，≤5.0cm
　　大肝癌，肿瘤最大直径＞5.0cm，≤10cm
　　巨大肝癌，肿瘤最大直径＞10cm
　　2、肝细胞肝癌外科手术治疗方法
　　2.1肝切除：
　　①部分肝切除
　　i．根据手术入路分为：开腹肝切除和经腔镜肝切除。
　　ii．根据手术方式分为：解剖性肝切除和非解剖性肝切除。
　　iii．根据肿瘤切除的彻底性分为：根治性肝切除和非根治性肝切除。
　　②全肝切除原位肝移植
　　i．原位全肝移植。
　　ii．原位部分肝移植。
　　2.2其他手术治疗方法：
　　①术中肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗；
　　②肝动脉插管化疗；
　　③门静脉插管化疗；
　　④术中冷冻或氩氦刀治疗；
　　⑤术中射频或微波治疗。
　　3、根治性肝癌肝切除的标准
　　3.1中判断标准：
　　①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未受肿瘤侵犯；
　　②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；
　　③按肝内解剖分界，将肝段、肝叶或半肝范围内的肿瘤完全切除；
　　④肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm；如切缘＜1cm，但残肝侧肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
　　3.2术后判断标准：
　　①术后2个月内B超、CT等影像学检查未发现肿瘤性病灶；
　　②如术前AFP升高，术后两个月AFP定量测定，其水平在正常范围。
　　4、肝细胞肝癌肝切除的手术适应证
　　4.1病人一般情况：
　　①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；
　　②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(Child-Pugh肝功能分级见表1)；
　　③肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；
　　④无不可切除的肝外转移性肿瘤。
　　4.2局部病变情况：
　　符合以上4.1条中1～4项的下述病例可行根治性肝切除
　　①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30％（必要时可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织＞30％，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上 。
　　②多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内；
　　符合以上4.1中1～4项的下述病例仅可行非根治性肝切除:
　　①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。
　　②位于肝中央区（肝中叶，即IV、V 、VIII 段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。
　　③肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频、微波、冷冻或注射无水乙醇等治疗，也可术后进行放射性治疗。
　　④周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移瘤切除术。
　　5、复发性肝细胞肝癌外科治疗方法的选择
　　5.1距上次手术后1年之内复发者，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科手术方法治疗。
　　5.2距上次手术1年以后复发者，外科治疗原则同首次发现肝癌时相同。
　　6、不可切除的肝细胞肝癌降低分级后的切除指征
　　对于不可切除的肝细胞肝癌,通过联合运用非手术治疗模式（包括经肝动脉栓塞化疗、门静脉栓塞化疗、内外放射治疗、全身免疫化疗等）,可能有效降低其分级,从而使一部分患者的肝癌变为可切除的。肝切除指征同4。
　　7、肝细胞肝癌合并门静脉癌拴/或腔静脉癌栓/或右心房癌栓的手术指征
　　7.1病人一般情况：
　　要求同肝切除术。
　　7.2局部情况：
　　①按肝细胞肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除；
　　②癌拴充满门静脉主支或（和）主干，进一步发展，很快将危及病人生命；
　　③估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。
　　上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除。
　　如行半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必切开门静脉主干取栓；如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除。
　　如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、射频、微波或冷冻治疗等。
　　合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。
　　合并右心房癌栓时,可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。
　　8、肝细胞肝癌合并胆管癌栓的手术指征
　　8.1病人一般情况：
　　基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。
　　8.2局部情况：
　　①按肝细胞肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除；
　　②癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；
　　③估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；
　　④癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。
　　上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除。
　　若癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除，不必切开胆总管取癌栓。
　　若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中选择性肝动脉插管栓塞化疗、射频、微波或冷冻治疗等。
　　9、B超或CT引导下经皮局部治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择
　　9.1病人一般情况：
　　①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；
　　②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。
　　9.2局部情况：
　　①单个肿瘤,或癌灶＜5个，单个肿瘤直径＜5cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；
　　②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除。
　　术中应用适应证：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对残肝断面进行局部治疗；②主要病灶切除后,对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部治疗；③术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部治疗。④肝切除术中肝创面出血的处理。
　　10、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择
　　10.1病人一般情况；
　　①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾、脑等重要脏器有器质性病变，功能状况不良；
　　②肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。
　　8.2局部情况：
　　①单个肿瘤,或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；
　　②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；
　　11、肝细胞肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证
　　11.1病人一般情况：
　　①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；
　　②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。
　　③肝储备功能(如ICGR15)正常范围；
　　④无不可切除的肝外转移性肿瘤。
　　11.2局部情况：
　　11.2.1可切除的肝癌
　　①有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L)表现者，可同时行脾切除术；
　　②有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。
　　11.2.2术中发现为不可切除的肝癌
　　①有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L,血小板＜50×109/L)表现者,无明显食管胃底静脉曲张者,行脾切除的同时,在术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、射频、微波或冷冻治疗等;
　　②有明显食管胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出
　　血,无严重胃粘膜病变,可行脾切除术,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术;是否行断流术,根据病人术中所见决定。肝癌可术中行射频、微波或冷冻治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗。
　　12、腹腔镜技术在肝癌外科治疗中的应用
　　近年来，腹腔镜技术在肝脏外科发展很快，有些单位已相继开展了经腹腔镜行肝癌肝切除。为适应腹腔镜技术在肝癌外科治疗中的发展和需求，我们提出如下选择标准供参考。
　　12.1经腹腔镜行肝癌局部治疗指征
　　①肿瘤位于肝膈顶部，受肺内气体影响，B超引导有困难，经皮穿刺局部治疗有损伤膈肌或心包的危险。
　　②肿瘤位于肝脏面，经皮穿刺局部治疗过程中有损伤邻近器官（如胆囊、胃、结肠等）的危险；
　　③对病人一般情况的要求，同经皮穿刺局部治疗。
　　12.2经腹腔镜行肝癌肝切除指征
　　①肝癌位于左半肝，或右半肝的V或VI段；
　　②肿瘤最大直径小于6cm；位于肝脏面边缘部位的肿瘤，肿瘤直径可放宽到10cm；
　　③若技术条件允许，亦可经腹腔镜行右半肝切除术；
　　④对病人一般情况的要求，同开腹肝切除术。
　　13、肝细胞肝癌行肝移植术指征
　　目前，国内尚无统一的标准，根据肿瘤局部情况，我们推荐采用国际上广泛应用的Milan标准或UCSF标准。
　　13.1病人一般情况
　　①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑重要脏器器质性病变;
　　②肝功能有明显损害，Child-Pugh肝功能分级C级或长期B级；
　　③无肝外转移性肿瘤。
　　13.2意大利Ｍｉｌａｎ标准
　　①单个肿瘤直径＜5ｃｍ,或肿瘤数目＜3个,最大直径＜3ｃｍ；
　　②不伴有血管及淋巴结的侵犯。
　　13.3美国加州旧金山大学(ＵＣＳＦ)标准
　　①单个肿瘤直径＜6.5ｃｍ，或肿瘤数目＜3个,最大直径＜4.5ｃｍ,总的肿瘤直径＜8ｃｍ；
　　②不伴有血管及淋巴结的侵犯。