从怀疑到确诊，医生如何一步步摸清甲状腺癌的真面目？需要用到哪些“武器”？各自的用武之地在哪里？本文带您一窥究竟。
医生的诊断始于详细询问病史和“徒手”检查，但这些是远远不够的。下一步通常要靠实验室检查来初步提示甲状腺功能，影像学检查初步判断良恶性，病理来“一锤定音”。
甲状腺癌的临床诊断依据是临床症状、体征、实验室检查、影像学检查和病理检查。
目录
症状
甲状腺癌由于其位置及大小不同，可以产生颈部疼痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。如果患者甲状腺激素水平受到影响，还可出现甲状腺功能亢进（心慌手抖、发热心悸、多汗消瘦、突眼等）或是甲状腺功能减退（食欲不振、精神下降、反应迟缓、嗜睡、水肿等）症状。
然而，甲状腺癌可以毫无症状。事实上，目前临床绝大多数的甲状腺癌患者是没有任何自觉症状的。
体征
体征是甲状腺癌患者所表现出的身体征象，主要由医生体检得到。
在进行颈部触诊时，医生会注意患者气管是否居中、甲状腺有无增大、甲状腺内有无结节；结节的大小、质地、是否与周围肌肉黏连、是否延伸至胸骨后；侧颈部是否能触及肿大淋巴结、淋巴结的质地、大小等等。出现这些体征，可直接影响手术方式。
实验室检查
甲状腺独有的实验室检查，主要是甲状腺功能测定。通常涵盖了甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）、促甲状腺激素（TSH）、 甲状腺球蛋白 TG、甲状腺球蛋白抗体 TGAb、甲状腺自身免疫抗体 TPOAb、降钙素CT、副甲状腺素 PTH 及癌胚抗原 CEA 等指标，目的是评估患者甲状腺功能是否异常（比如，PTH可用于甲状旁腺功能的判断，而 CT 和 CEA 则对甲状腺髓样癌有提示功能）。
实验室检查的目的在于：1）明确是否存在甲状腺功能亢进等手术禁忌；2）提示甲状腺内肿块是否来自甲状旁腺；3）提示甲状腺结节是否为甲状腺髓样癌。
除甲状腺功能外，术前还需进行血常规、肝肾功能、出凝血等检查，排查患者有无手术禁忌。
影像学检查
目前常用的甲状腺影像学检查是颈部超声和颈部增强 CT。
超声是甲状腺结节的首选检查，可初步明确甲状腺内有无占位，帮助医生根据占位内的情况判断甲状腺结节的良恶性，给出超声 TI-RADS 分级。对超声结果的判断，具有一定主观性。因此患者在不同医院做的超声检查，得到的分级结果可能并不一致。超声还可检测颈部淋巴结及血管内的癌栓，对淋巴结的良恶性进行初步判断。由于超声图像的判读受医生主观因素影响，因此超声对于甲状腺术前指导作用并不强。
颈部增强 CT 则与超声互补。怀疑甲状腺癌的患者，术前必须做颈部增强 CT 检查。CT 可以发现异位甲状腺或胸骨后甲状腺，也能通过结节内部密度情况对其良恶性做出倾向性判断。CT最大的价值在于判断甲状腺结节、颈部淋巴结与周围器官、血管的毗邻关系，为外科医生提供大量的信息，制定出合理的手术方案。
其他影像学检查，如MRI、PET-CT，在甲状腺癌中并不必需。对碘过敏、或是需要评价结节与软组织关系时，可选用MRI；PET-CT则适用于怀疑存在全身转移的患者。
病理学检查
术前病理检查，是为了明确甲状腺结节或颈部淋巴结的性质。细针穿刺是术前判断甲状腺结节最灵敏的检查。
术前穿刺还可以结合基因检测一起进行，临床常用的有 BRAF 和 TERT 基因。存在这些基因突变，提示患者存在较高的复发风险。如果穿刺结果不明确，辅助基因检测阳性，也会使临床医生倾向于进行手术切除。
颈部淋巴结的细针穿刺还可结合洗脱液TG检测，有助于判断淋巴结的癌细胞是否来自甲状腺。
其他检查
术前还可选择喉镜检查，对于考虑术中可能存在喉返神经损伤风险、或是术前已有声音改变的患者，喉镜检查可明确喉返神经损伤情况，为医生提供手术指导。
共同撰写：复旦大学附属肿瘤医院 胡佳倩医生
