肝癌的微创治疗

　　肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其首选的治疗方法仍是手术切除。但并非所有的肝癌都能够手术切除，相反确诊时仅有20％左右可行手术切除。对于不能切除的肝癌可选用介入治疗，它包括：肝动脉栓塞化疗、经皮无水酒精注射术(PEI)、射频消融、微波消融、激光消融、冷冻、经腹腔镜下肝切除术等。这些方法相对于肝切除来说，似乎对病人的创伤减少，故现多称之为“微创”。但我们应注意所谓微创是一相对概念，方法不当同样可产生严重后果，有时甚至危及生命。本讲我们主要介绍临床上几种常用的微创治疗方法。

　　一、肝动脉栓塞化疗

　　20世纪80年代起,TACE被广泛应用于不能切除的肝癌。经过20余年的临床应用，积累了大量的经验，其应用范围也在不断扩展，同时对它的临床应用价值也有了更客观的认识。

　　原发性肝癌血液供应95％～99％来自肝动脉，栓塞剂由导管注入肝动脉后，能阻断肿瘤的血供，减少肿瘤血流量的90％，造成肿瘤的缺血、坏死，达到破坏肿瘤的目的。同时通过肝动脉灌注抗癌药可使肿瘤局部药物浓度更高，提高疗效。

　　存在的问题：TACE在20多年的临床应用中，也暴露了它的缺点和局限性，因癌结节周边部和包膜主要依赖门静脉供血，因此TACE不能根治性治疗肝癌患者，短期内有很高的复发率，;TACE治疗后有多方面的并发症，如肝功损害，栓塞后综合征(上消化道出血，异位栓塞、发热)等;可切除肝癌术前应用TACE后可使胆囊壁增厚、萎缩、粘连以及癌灶与膈肌、侧腹壁和网膜粘连加重，使肝硬化程度加重，手术时间延长，术中出血量增加，增加了手术的难度和危险性，因此对可切除的肝癌术前行TACE应持慎重态度。

　　二、经皮无水酒精注射术(PEI)

　　1983年，杉浦信之等首无使用超声引导经皮穿刺瘤内注射无水酒精治疗肝癌，取得良好疗效，近十余年来，超声引导下经皮瘤内药物注射治疗肝癌，作为一种局部原位灭活的方法有了较大的进展，已成为一种安全、可靠、简便、副作用少的治疗方法，并已由单纯超声引导，无水酒精注射发展到超声或CT引导，多种药物瘤体内注射。

　　乙醇消融其主要机制是:1在肿瘤细胞内,乙醇引起细胞浆脱水,随后凝固性坏死并引起纤维组织增生;2在肿瘤血管内,乙醇可导致内皮细胞坏死和血小板聚集,因此导致血栓和组织缺血。因组织学特性、血管形成的程度、包膜或隔膜的存在以及组织的坚固性不同的差异很大,每次治疗导致肝癌坏死的大小和形状是不完全一致的。

　　适应证与禁忌证 酒精注射法主要适用于肿瘤直径≤3cm，肿瘤个数≤3个的肝癌患者，且以单结节者疗效最佳。胃肠道溃疡和酒精过敏者慎用。Child C级，膈顶部及大血管旁的肝癌结节不宜注射。

　　三、微波消融

　　1979年，日本外科医生Tahuse首先应用微波刀进行兔肝切除的实验研究获得成功，随后又用这种切割器应用于临床，为肝癌的微波治疗奠定了实验及临床基础。

　　微波治疗原理是其可使靶组织分子耦极被震荡和旋转而产热,结果导致热凝固。肝组织热变性的主要机制是水分子旋转,这种旋转随着超高速微波(2450MHz)电场交替进行。微波从电极的远端发射出, 产生2.0-3.0cm范围的高温区，在肝癌组织内可形成梭形固化灶。

　　微波治疗适应证包括不能手术的肝癌和因严重的肝功能异常或少血供而不适宜化疗栓塞或化疗栓塞和乙醇治疗失败者。一般来说,理想的微波消融肝癌大小直径应小于3cm,肿瘤数目少于4个。

　　临床常用的是超声引导经皮微波凝固疗法(percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)。方法是在B超引导下，将14号导针穿刺在癌灶，然后将微波电极通过引导针插入癌灶内，以60w的功率通电120s，一次消融在电极顶端区域产生的圆形凝固区最大径略大于2cm，一般1-2次/W，重复1-4次，同样微波也可经腹腔镜和于术中进行。

　　对有纤维组织或隔膜的病变,微波消融也能通过加热使病变完全凝固坏死,因此,对乙醇消融或化疗栓塞不敏感的纤维化肝癌非常有效,微波消融的机制、适应证、优点和禁忌证与射频消融相类似。与射频消融相比,微波消融用时短(<60s),并且坏死的形状呈椭圆形,因此微波消融损害较小,但大的肿瘤需多次治疗。