前列腺癌根治术后半年，PSA 再次升高，该怎么办？

本文要点：

根治性前列腺切除术后如果 PSA 升高提示有残存的前列腺癌病灶。如果连续 2 次血清 PSA 水平超过 0.2 纳克/毫升提示前列腺癌生化复发。
在确诊为生化复发后，医生还会继续全面评估是否发生肿瘤复发，生化复发并不等同于肿瘤复发。
如已明确为肿瘤复发，则需继续判断是仅仅局部复发，还是存在淋巴结转移或远处转移。这些信息有助指导治疗方案和治疗时机的制定。

前列腺癌患者在接受治愈性治疗（手术或放疗）后，都要进行前列腺特异性抗原 (prostate specific antigen,PSA) 水平监测，一般治疗后一段时间 PSA 会出现下降。但如果PSA再次升高，患者会非常焦虑：PSA 升高意味着什么？是癌症复发了吗？如何判断我的情况是否严重？复发后如何治疗？

这种情况下，医生首先会明确是否为癌症复发，然后再检查癌症是否还局限于前列腺区域，因为这些关乎治疗决策和治疗时机。

1、PSA 升高意味着什么？

手术后 PSA 升高

成功的根治性前列腺切除术 6 周后应该检测不到 PSA，如果 PSA 仍然升高则说明体内还有产生 PSA 的组织，即残留的前列腺癌病灶。

在根治性前列腺切除术后，因为血液内残存的 PSA 存在清除期，最好在术后 6 周至 3 个月复查 PSA，目前国内的标准是：连续 2 次血清 PSA 水平超过 0.2 纳克/毫升提示前列腺癌生化复发。

放疗后 PSA 升高

放疗后因为前列腺仍然存在，所以 PSA 水平下降缓慢，甚至可能在放疗后超过 3 年才达到最低值。放疗后 PSA 下降的越慢，意味着前列腺癌恶性程度越低，预后则越好；相反，PSA 迅速下降未必是好事。

放疗后 PSA 最低值是生化治愈的标志，也是一个重要的预后判断因素，总的来说，这个值越低治愈率越高，一般认为在 3～5 年之内 PSA 水平最低值达到 0.5 纳克/毫升者的预后较好。

目前国内的标准是：放疗（不论是否同时进行内分泌治疗）后 PSA 水平超过 PSA 最低值 2 纳克/毫升或以上被认为前列腺癌生化复发。

2、PSA 再次升高是癌症复发了吗？

当术后出现 PSA 再次升高后，先不要悲观地认为是上次治疗失败了，需要再每隔 3～6 个月监测血清 PSA 值，观察 PSA 的变化趋势，以此判断是否是癌症复发。

如果发现 PSA 升高确实是由于癌细胞残留或是复发导致的，即临床复发，下一步则需要判断是局部复发、区域淋巴结转移还是有远处转移。

3、如何判断前列腺癌复发？

如果 PSA 升高，医生通常会采取下列方法判断是否为前列腺癌复发：

直肠指检 如果治愈性治疗后前列腺区域有新出现的结节时应怀疑局部复发。

经直肠超声 发现局部低回声病变时建议行前列腺窝活检。
经直肠超声前列腺活检 可获得局部复发的组织学证据，一般根治术后 PSA 大于 0.5 纳克/毫升。
影像学及核医学检查 全身骨扫描与腹部 CT、MRI 或 PET/CT 等检查可以发现局部复发和远处转移病灶。对于有骨骼症状，或者 PSA 水平大于 20 纳克/毫升、PSA 倍增时间小于 6 个月或 PSA 升高速率大于 0.5 纳克/毫升/月的患者可进行骨扫描等检查。

目前，国际上一致认可的术后生化复发标准是：术后连续 2 次 PSA 不小于 0.2 纳克/毫升。医生会对生化复发的患者进行全面评估，确认是否已经发生临床复发，以及是局部复发、区域淋巴结转移还是有远处转移。大约 50% 的生化复发患者发生了局部复发，其余的要么有远处转移，要么同时合并有局部复发和远处转移。

有很多患者非常关心自己为何被诊断为复发，并且希望得到医生的详细解释。我要告诉您的是，相关的知识十分专业，对于没有医学背景的患者来说，解释起来着实比较困难。为了帮助部分想要了解这部分知识的患者理解相关内容，请参考以下表格。

判断术后复发的参考指标

	术后局部复发的可能性超过 80%	术后发生远处转移的可能性超过 80%
PSA	术后 3 年后出现 PSA 上升；	术后 1 年内即出现 PSA 上升；
PSADT*	大于 11 个月；	4～6 个月；
Gleason 评分	不大于 6 分；	8～10 分；
病理分期	低于 pT3apN0，pTxR1（R1 意味着外科切缘阳性）。	病理分期为 pT3a，pTxpN1。

*PSADT：前列腺特异性抗原倍增时间

4、根治性前列腺切除术后复发该如何治疗？

不同情况的患者复发后的治疗方案有所不同：

局部复发者：尽早开始挽救性放疗，原则上在 PSA 小于 1 纳克/毫升且 PSA 倍增时间短的时候开始。
远处转移者：尽早进行内分泌治疗，这也可以延迟发展至临床转移的时间。对于 Gleason 评分小于 7、PSA 复发在术后 2 年以上、PSADT 大于 10 个月的患者，可采取观察等待，即观察到患者出现明确转移灶再进行治疗，也是一个非常可行的治疗选择。因为此类患者一般疾病发展较慢，从生化复发到发生临床转移的中位时间为 8 年，从发生转移到死亡的中位时间为5年。