CT上的肺小结节，怎么办？

医学界已经确认，胸部透视和X片无法有效发现早期肺癌。近年来，随着体检的推广和胸部CT的广泛应用，发现肺内结节的“患者”越来越多。然而，体检发现的肺部结节中，尽管确有一部分是早期肺癌，但也有很多是良性病灶。

那么，如何知道自己的结节是肺癌还是“虚惊一场”呢？这要从一个潜在的“坏”结节是如何一步步变成肺癌说起。

“磨玻璃结节”：一定是肺癌吗？

CT发现的早期肺癌，一般都是周围性肺癌，病理分类通常是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中的肺腺癌。如果我们想了解肺结节是良性还是恶性，就要先了解早期肺腺癌演化的基本过程。

简单说来，周围型肺腺癌的发生、发展，在CT上是一个从“虚”的磨玻璃结节、发展到部分实性磨玻璃结节、再到完全实性结节的动态过程。

如果将肺比作一栋大楼，肺泡就是一个个房间，是完成气体交换的基本单位。周围型腺癌的前期表现（癌前病变）为不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）。在这个阶段，细胞常会长期休眠，肺泡细胞增生（但未恶变）、肺泡壁增厚，但肺泡腔内仍有气体充盈。此时CT观察到的病灶还不是实性结节，而是密度淡淡增加的阴影，称为“磨玻璃结节”（ground glass opacity, GGO）。

当这些增生的细胞发生恶变，病灶即成为早期肺癌。最早期的癌细胞仍然在肺泡内保持贴壁生长，只能通过肺泡之间天然存在的小孔播散，无法浸润、破坏周围组织。这个阶段的肺癌称为细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC），是一种原位癌，没有侵袭转移的能力，细胞生长也很缓慢。因此，这一阶段肺泡内仍未被肿瘤细胞完全填塞，在CT上看到的仍是磨玻璃结节，且常会保持长期稳定。

随着肿瘤细胞的生长，肺泡腔会被逐渐填满，成为一个实性病灶；并且肿瘤会破坏正常组织结构，开始转移、扩散，发展为侵袭性腺癌。这个阶段，肿瘤生长很快，在CT上观察到的就是一个实性结节了，而且随访中会发现结节不断增大。

理解了上述过程，我们就知道了医生是如何来判断肺部结节的性质了。对，就是分析CT影像上病灶的形态特点，并随访追踪病灶的动态变化。

肺上的小结节，怎么办？

我们将CT发现的小于3厘米的肺部病灶称为结节，其中小于1厘米的称为小结节。一般认为，小于5毫米的结节，诊断困难，以观察随访为主。

根据性质，结节又可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和实性结节。我们分别介绍这三种结节的处理方法。

1、纯磨玻璃结节

它可能是良性病变、癌前病变或原位癌。不过，在这个阶段，即使它是恶性肿瘤，也没有侵袭转移的能力。

因此，标准的处理流程是定期CT检查随访。一般用CT平扫即可，有条件的话，可以做薄层扫描或三维重建分析。

需要说明的是，增强CT和PET-CT扫描是没有意义的。这是因为，此时病灶内肿瘤细胞数量较少，细胞也未进入生长旺盛阶段，PET-CT检查结果常常都是“正常”的，不能排除恶性可能。

在随访过程中，如果病灶明显减小或吸收，基本可以排除恶性肿瘤；如果病灶有动态增大或密度增加的趋势，可以考虑进一步检查，甚至手术切除；如果病灶保持稳定，则需要长期随访，一般要求连续3年以上，但目前还不能确定到底需要随访多久，才能排除肿瘤的可能。医生会根据相关指南，制定具体随访计划。

2、部分实性磨玻璃结节

这一阶段，如果是早期肿瘤，生长活性明显增强。

如果不能用其他方法证实是良性病灶，就需要严密观察、随访。医生可能对合适的病灶采用穿刺等方法获取标本来确诊。

在随访过程中，如果病灶范围、密度有动态增加，需要更多考虑积极手术治疗。

3、实性结节

如果CT上的结节显示出毛刺、分叶、边界不清晰、边缘不规则、密度不均匀、周围血管扭曲、内有支气管充气、厚壁空洞等，都是恶性的征象。反之，钙化、边界光整、形态规则、密度均匀、内壁光滑的薄壁空洞等，则是良性征象。必要时，增强CT和PET-CT也能帮助判断病变的性质。

对于无法判断性质的病灶，动态观察它的生长趋势是比较可行的方法。短时间内快速生长、或长时间保持稳定的病灶，恶性可能相对较小；保持一定速率持续增长的病灶，恶性可能较大。对怀疑肺癌或需要尽快确定性质的病灶，医生可以通过支气管镜、穿刺或手术活检帮助诊断。

在影像检查的同时，医生也会详细询问病史、做体格检查、血液检查、诊断性治疗等传统诊断技术。

哪些结节需要切除？

胸部 CT 检查确实发现了大量早期肺癌，并因此挽救了生命，但也导致了部分“患者”接受了不必要的外科手术。

外科手术是一项相对昂贵、有创伤、有一定风险的治疗措施，并且引起肺功能发生不可逆的损害。所以，肺部结节的手术时机，一定要跟医生充分沟通确定。

通常，如果病灶位于肺叶中央、需要切除的范围较大，随访至性质比较明确后，再手术比较合适；如果病灶位于周边、手术范围小、本人非常希望积极处理，医生也怀疑恶性的，积极手术也未尝不可。

总结下：CT检查发现肺部小结节，增加了早期发现肺癌的机会，但并不是所有结节都是肺癌。您不必焦虑，配合医生，按计划诊疗、随访即可。如果没有不良习惯，也不必改变原有的生活节奏。毕竟，良好的心态和健康生活方式才是最好的防癌、抗癌方法。