每100个肺癌患者中，有85个是非小细胞肺癌，他们当中，又有大约35~40个会携带一种特殊的基因突变——EGFR（表皮生长因子受体）基因突变。这个突变与肺癌发生密切相关，针对它的药物能控制病情进展，这就是“靶向药”。
目前，我国已经上市了6种EGFR靶向药[学名叫EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）]，下表做了一个盘点。它们都能作为有相应突变晚期肺癌患者的首选（即“一线治疗”）。那么，它们有没有优劣之分？应该怎么选呢？我们来看看它们各自的“用武之地”在哪里，使用中又要注意些什么。
表 目前中国已上市的6种EGFR靶向药
| 通用名 | 商品名 | 生产公司 | 第几代药物 |
| 吉非替尼 | 易瑞沙 | 阿斯利康 | 第一代 |
| 厄洛替尼 | 特罗凯 | 罗氏 | 第一代 |
| 埃克替尼 | 凯美瑞 | 浙江贝达药业 | 第一代 |
| 阿法替尼 | 吉泰瑞 | 勃林格殷格翰 | 第二代 |
| 达克替尼 | Vizimpro | 辉瑞 | 第二代 |
| 奥希替尼 | 泰瑞莎 | 阿斯利康 | 第三代 |
目录
吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼
关键词：EGFR常见突变，经济实惠
EGFR突变有很多类型，最常见的两种是“19外显子缺失”和“21外显子L858R突变”，占所有突变的90%[1]。对这两类突变，吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼都有效。其中前两个是进口药，埃克替尼是国产药。
从临床试验结果看，吃吉非替尼的患者中，超过67%获得了病情缓解，有一半的人无进展生存期超过10.9个月，总生存期将近1年。另外两种药物的疗效也差不多[2][3]。而如果做化疗（铂类+紫杉醇），只有41%能获得缓解，中位无进展生存时间为7.4个月，总生存期也更短[1][4]。
三个靶向药的副作用也相似，主要为皮疹、腹泻、恶心、呕吐等，患者基本都能耐受，无需停药。不过，埃克替尼每天需要服药3次，容易漏服，而另外两个药每天只需服用1次。
目前，这三个药医保都能报销，价格最高降低了70%以上。从上表的价格信息看，这三个药相对比较“经济实惠”。一盒吉非替尼（10片，0.25g/片）2350元，一盒厄洛替尼（7片，150mg/片）1365元，一盒埃克替尼（21片，125mg/片）1345.05元。
阿法替尼
关键词：EGFR罕见突变，EGFR 19外显子缺失突变，经济实惠，持久效果好
上面提到，EGFR突变有90%是“19外显子缺失”或“21外显子L858R突变”，但还有一些罕见突变，比如S768I、 L861Q、G719X等。对于这种情况，一代靶向药疗效很差，就轮到阿法替尼出场了。它能使52%的患者维持疾病缓解1年以上，1/3的患者缓解超过一年半，显著优于化疗和一代药[5]。
此外，对于“19外显子缺失”患者，阿法替尼也比吉非替尼疗效好。在临床研究中，患者用药到18个月时，阿法替尼组27%的患者病情没有进展，而吉非替尼组只有15%；用药到2年时，这个差距还有10%；用药3年时，阿法替尼组还有10%的患者维持病情缓解[6]。
但对另一种常见突变——21外显子突变，阿法替尼的疗效却很差。
目前，阿法替尼也能医保报销，价格为1400元/盒（一盒7片，40mg/片）。
达克替尼
关键词：EGFR常见突变，疗效优于所有一、二代药物，不良反应较重
达克替尼是2018年在美国上市的新药，目前还没在我国上市。它适用于EGFR常见突变患者。在临床试验中，服用达克替尼的患者中，有一半能维持病情无进展超过14.7个月，这个数据不仅比化疗延长了足足5个月[7]，还打败了目前已上市的所有一、二代EGFR靶向药。
但需要警惕的是，每3个服用达克替尼的患者中，有2个因为耐受不了不良反应而减量，明显高于吉非替尼（8%）。
奥希替尼
关键词：EGFR常见突变，疗效破记录，价格昂贵
奥希替尼是第三代新药，已经在我国上市。它有一个刷新以往所有一线治疗记录的疗效数据——患者的无进展生存时间达到18.9个月，几乎是一代药物的2倍。治疗1年后，仍有64%的患者疾病持续缓解[8]。而且，奥希替尼治疗的患者，无进展生存获益在治疗早期就能体现，起效比其他几个EGFR TKI更快。
但它比较贵，尽管有中华慈善总会的援助项目，但需要先自费用满4个月（每月5万元人民币）后，才能获赠8个月。最新的好消息是，2018年10月10日起，奥希替尼纳入国家医保，每月费用降至15300元。
其实，奥希替尼这个药最初是为了克服一代EGFR TKI耐药而研发的。研究也证实，在一代药物耐药后使用奥希替尼，能显著延长患者生存。但后来的研究证实奥希替尼作为一线治疗也非常有效，这才有了上述推荐。那么，将奥希替尼提前使用是否值得？
我们不妨来计算一下两种用法的生存获益时间。如果一代EGFR TKI治疗耐药后使用奥西替尼，患者的无进展生存期加起来大约20个月左右；而如果一开始就使用奥希替尼，那么无进展生存时间为18.9个月，目前奥希替尼耐药机制还不明确，如果耐药，推荐双药化疗，那么加起来的无进展生存时间应该是超过20个月的。
小结
有EGFR突变的晚期肺癌患者，首选EGFR靶向药。在已上市的6个药中：
- EGFR常见突变的患者，6个药都能用。目前除了达克替尼之外，其他医保都能报销。
- 奥希替尼疗效最佳，其次为达克替尼、阿法替尼，最后是3个一代药物，但达克替尼不良反应比其他药物严重。
- 对于EGFR罕见突变患者，首选阿法替尼。