病案分享：IV期肺腺癌，医生如何选择和调整化疗方案？

60 岁的赵阿姨一个月前被诊断出肺癌时，感到“天都塌了”，好在有医生耐心的讲解与开导，儿女们贴心的安慰与陪伴，她的心情才慢慢平复，重拾生活的信心。

选择最适合的化疗方案

赵阿姨患的是左上肺腺癌，并且已经是晚期【临床分期为 cT3N3M1a（肺/胸膜），IVa 期】。根据我国的肺癌指南，她在治疗前需要接受基因检测，如果驱动基因阳性，可以吃靶向药；如果阴性，就首选化疗。

赵阿姨的基因检测结果都是阴性的，只能考虑化疗，医生向她推荐了几种不同的方案：

• PCB 方案（紫杉醇+铂类+贝伐珠单抗），
• AP 方案（培美曲塞+铂类），
• GP 方案（吉西他滨+铂类），
• TC 方案（紫杉醇+铂类），
• DP 方案（多西他赛＋铂类），
• NP 方案（长春瑞滨+铂类）。

这些都是晚期肺癌标准的一线化疗方案，哪个更好呢？

事实上，经过很多临床试验的验证，后四种方案的有效率和延长的生存期差别不大：有效率大约 30%（也就是每 10 名接受治疗的患者中，大约 3 名有效），中位生存期约 8 个月。而 AP 方案对于肺腺癌的疗效更好，中位生存期可以达到 12.6 个月，并且毒性更低。贝伐珠单抗具有抑制肿瘤新生血管的作用。国内一项大型临床研究显示，PCB 方案的有效率可以达到 54%，患者的中位无进展生存期比单纯化疗延长了 2.7 个月。但是贝伐珠单抗价格比较贵。

PCB 方案的治疗过程与注意事项

听完医生细致的对比讲解，赵阿姨选择了 PCB 方案：每 21 天为一个周期，每周期第一天用药，第 2-21 天“休息”。预计需要做 4~6 个周期。如果顺利、有效，就可以考虑使用贝伐珠单抗来维持治疗。

赵阿姨听说，化疗过程非常痛苦，可能出现很多严重的不良反应，比如骨髓抑制（抽血检查发现白细胞减少，甚至红细胞、白细胞、血小板都明显减少）导致的乏力、容易出血和感染，比如恶心呕吐等胃肠道反应，比如脱发、肝肾功能损伤、高血压、蛋白尿等，这令她非常焦虑。医生安慰她：这些不良反应并非每个人都会经历，严重程度也因人而异。并且，正因为我们清楚可能发生什么，在化疗开始前就能给一些“预处理”措施，包括止呕、护胃、预防过敏反应等，而且会定期检测血常规和肝肾功能指标，及早发现“苗头”。

化疗开始后，果然如医生所言，赵阿姨并没出现预想中那么严重的恶心、呕吐，只是在化疗的前 3~4 天食欲比较差。

第一周期结束后，她掉了很多头发；第二周期后，她干脆把剩下的稀疏头发剪掉、戴了假发，不仔细看与正常头发没什么两样。

第二周期后，她的血常规检查表明“中性粒细胞”（这是白细胞的一种，是我们身体抵抗感染的一支“主力军”）明显降低，还开始发烧。医生考虑可能出现了感染，立刻将她收住院、并安排了单间病房隔离，使用抗生素、升高白细胞的药物等，她的体温逐渐下降到正常，血液指标也逐步恢复。

在第三周期治疗前，医生向赵阿姨解释，每两个周期要拍胸部 CT，做一次疗效评估，CT 结果很不错：肿瘤缩小了 30% 以上，这在专业上称为 PR（部分缓解）。赵阿姨很高兴，医生在第三次化疗时，将药物剂量下调了 25%，后续治疗都很顺利。

6 个周期后，医生为什么调整方案？

化疗 6 个周期后，再次复查胸部 CT，医生却建议更换方案。赵阿姨不懂了：“感觉挺好的，为什么要改呢”？医生告诉她，虽然症状没加重，但从 CT 上看，病情进展了，这表明治疗方案失效了。

具体来讲，专业界评价肿瘤治疗效果，有一个国际通用的标准，叫做 RECIST1.1，按照这个标准，如果治疗过程中出现新病灶，或者原有的靶病灶增大超过 20%，就表明治疗无效，这时候医生就要考虑启动二线方案，相当于足球比赛中主力队员落败后，召集“板凳球员”上场。

根据我国指南，此时可以换用多西他赛这个药物，继续化疗。

小结：通常在哪些情况下，医生会调整化疗方案？

除了疗效不好，医生调整化疗方案通常还有一个原因，就是出现了严重的不良反应，具体讲可能有这几种情况：

• 剧烈呕吐影响了体内的电解质平衡、严重腹泻每天 5 次以上、血性腹泻、甚至排出肠黏膜。  
• 如果出现骨髓抑制，可能需要用药物来回升白细胞、血小板、改善贫血，如果出现了 IV 度骨髓抑制（如下表）伴发热，一定要与医生联系，这种情况需要住院治疗，并且下一周期化疗药物需要减量。

• 其他严重并发症：如胃肠道出血或穿孔、大咯血、肺栓塞等。
• 重要器官的毒性反应：如严重的心肌损伤、肝脏损伤、肾脏损伤等。
• 严重的过敏反应。

总之，医生会依据指南来制定规范的化疗方案。同时，为了获得最佳治疗，化疗方案也需要根据患者的具体情况做“量体裁衣”的调整，疗程中会严密监测疗效和不良反应，并及时调整方案。这就是专业界关于治疗“规范化”和“个体化”的平衡。

免责声明：

肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。

共同作者：广东省人民医院 广东省肺癌研究所 孙月丽医生 程江涛医生