“菠萝，我爸爸是肺癌晚期，一线治疗已经耐药了，也没有基因突变，医生推荐最新的 PD-1 抑制剂类免疫药物。我听说它效果确实不错，但现在用是不是太早？有人建议再试试别的疗法，都不行了再换免疫药物？”
免疫药物毫无疑问是一场革命，给很多晚期患者带来了希望。
但大家经常都有个问题：免疫药应该早用，还是应该作为最后的救命稻草？
这个问题，以前不好回答，但随着跟踪患者时间越来越长，数据越来越多，答案已经很清楚了，那就是：
“有条件的情况下，免疫疗法不应该留到最后，早用更好！”
（图片来自站酷海洛）
为什么这么说呢？
第一，免疫药物起效原理支持早用。
和靶向疗法或化疗相比，免疫疗法有着本质区别。它不是直接针对癌细胞，而是调动体内能识别肿瘤的免疫细胞，靠它们来杀灭和控制癌症。
免疫疗法还有个特点，就是拖尾效应，也就是说起效后患者可以长期存活，把癌症变成慢性病。更神奇的是，患者甚至不需要终身使用药物，很多患者用一段时间后，即使停药也不会复发，这点和靶向药物截然不同。
之所以这样，是因为免疫系统还有另一个特点：记忆能力。在清除癌细胞的同时，一部分免疫细胞会对这些坏家伙产生记忆，这对杀灭残余癌细胞，防止复发，实现长期生存非常重要。
因此，不管是短期杀灭癌细胞，还是长期控制肿瘤复发，免疫药物起效的必要条件，都是健康的免疫系统。
什么时候免疫系统最健康呢？
当然是越早越健康。
很多抗癌治疗手段，尤其是大剂量化疗，对免疫系统是有抑制作用的，属于杀敌一千，自损八百。很多患者的免疫细胞到治疗后期状态已经很差，难以再被免疫药物激活，效果自然不好。
当然，上面说的都是理论，真实的数据如何呢？是不是早用免疫药效果更好呢？
别着急，下面就是更多的“实锤”。
第二，大数据显示先用免疫疗法的患者总生存期可能更长。
2017 年，JAMA ONC 曾经发过一篇经典文章，通过对非小细胞肺癌的 25 个临床试验，2 万多名患者的大数据分析，发现参与免疫疗法和靶向疗法的患者，生存曲线非常不同。
这图是什么意思呢？难道说靶向药物完全无法延长寿命么？
不是的。参与临床试验的患者，很多都会“交叉用药”，也就是说对本组药物耐药后，就会尝试另一个组的药物，比如分到化疗组的患者失败后，可能也会用试验的靶向药。这主要是出于对患者的保护，让分到对照组的患者也可能用上新药。
在上图靶向治疗部分–
- 试验组（蓝色）：先用靶向药，失败后再用其它药；
- 对照组（橘色）：先用其它药，失败后再用靶向药。
从图上看出，靶向治疗的两组生存曲线很像，这说明靶向药先用还是后用，对生存期的影响差不多。
但免疫药物就完全不同了。
大家可以看出，免疫治疗的试验组（先用免疫药，失败后再用其它药），总存活期显著高于对照组（先用其它药，失败后再用免疫药），患者整体死亡风险降低了 30% 以上。
这证明了，免疫药和靶向药很不一样，先用还是后用效果是有差距的。早用免疫药存活期会更好。
第三，患者身体状态越好，免疫治疗效果越好。
临床上常用的对患者健康状态评价系统叫 ECOG PS（ECOG 体力状况评分标准），分数越小，身体状态越好。
0 分–活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1 分–能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2 分–能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。
3 分–生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4 分– 卧床不起，生活不能自理。
5 分–死亡
很多临床试验都发现，身体好的患者使用免疫药物效果更好。比如，2016 年，在世界肺癌大会上公布的 O 药临床试验（代号 CheckMate153）结果显示，PS 0 或 PS 1 的患者，从免疫疗法获益比 PS 2 的患者好得多。
一般而言，越往后期患者身体状态越差，尤其是使用了化疗等药物的情况下。3 线治疗的患者，通常状态比 1 线或 2 线治疗差不少。
这些数据也都支持早用免疫药物，不要等到最后，身体差到不行再想起死回生。
更何况，有些患者到最后根本没有机会尝试别的药物了。这对进展迅速的癌症类型尤其重要。比如统计显示，中国患者中 75% 的中晚期肺鳞癌会接受正规 1 线治疗，但只有 28% 患者能用到 2 线治疗，而有机会接受三线治疗的则不到 5%。
总而言之，无论理论还是临床试验数据，都支持更早地使用免疫药物。咱们中国人勤俭节约，把好东西留到最后的习惯性思维，不一定是正确选择，请大家还是相信科学，相信统计。