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先看指南怎么说
不同分型、分期的肺癌，诊疗过程也不同。根据美国国立癌症综合网络 (NCCN)2018 年最新指南，Ⅰ 期非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 的综合治疗建议主要如下。
- 首选外科手术，包括肺叶切除+系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，术式可选用胸腔镜或开胸等。
- 对于一部分高龄、或肺功能较差的ⅠA 期患者，可以考虑解剖性肺段或楔形切除术（“小于肺叶的切除”）+系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。
- 肿瘤完全切除的ⅠA、ⅠB 期患者，通常术后不需要做辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等；但如果是具有高复发危险因素的ⅠB 期患者，医生可能选择性地考虑辅助化疗。
- 切缘阳性（切缘在肉眼、或显微镜下有肿瘤残留）的Ⅰ期肺癌，推荐再次手术；如果因为某些原因无法再次手术，推荐术后联合化放疗。
- 如果有严重的内科合并症、高龄而无法手术，或者患者拒绝手术，可以采用根治性放射治疗、或影像引导下射频消融治疗。
如果您想了解上述肺叶、肺段、肺楔形切除是什么回事，请阅读相关文章：
再看两位病友的诊疗经过
您可能觉得这些专业描述很难理解，下面我们通过两个典型案例来做一分析。
病例一
陈先生，56 岁，既往抽烟30年，因单位体检，CT 发现右上肺“纯磨玻璃结节”（8 毫米），到医院门诊就诊，医生建议每半年复查胸部低剂量螺旋 CT，未做其他治疗。
陈先生遵医嘱定期检查两年，最近一次检查发现结节增大（14 毫米），并出现部分实性成分，伴有“短毛刺”等表现，这些影像学表现往往提示恶性肿瘤。
医生建议手术治疗，陈先生住院后，接受了纤维支气管镜、心肺功能等全面检查，没有手术禁忌证，于是接受了右上肺部分切除术。术中冰冻病理提示：浸润性腺癌，遂予右上肺叶切除+系统性淋巴结清扫。术后病理提示：淋巴结无转移。分期：T1bN0M0。
陈先生恢复良好，目前已经出院，定期复查，不需要做进一步放、化疗。
病例二
赵阿姨，64 岁，因近期咳嗽剧烈，伴有血丝，到医院就诊，胸部 CT 提示左上肺结节（2.8 厘米*2.4 厘米*2.2 厘米）,医生考虑为恶性肿瘤。
赵阿姨住院后，接受了 PET-CT 检查，结果提示：左上肺高代谢病灶，考虑恶性肿瘤；纵隔、肺门淋巴结及全身其余部位未见恶性表现。
进一步完善了纤维支气管镜、心肺功能等检查，她也没有明显的手术禁忌证。经过讨论，医生决定行左上肺部分切除（肺叶切除+系统性淋巴结清扫），术中冰冻病理提示腺癌，施行了肺癌完全切除术，术后病理提示：淋巴结无转移，分期 T1cN0M0。
赵阿姨目前也定期复查，没有做进一步放、化疗。
关于早期肺癌诊疗的常见问题
看完这两位患友的故事，您可能会有一些疑问，下面为您一一解答。
Q1，同为早期肺癌，为什么赵阿姨有明显的咳嗽、咳血症状，而陈先生却没有？
A1，绝大部分早期肺癌具有隐匿性，不会有异常表现，少数患者会有刺激性干咳、咳血或胸闷症状。
我国的流行病学调查显示，大部分患者确诊肺癌时，已经是中晚期，因此，肺癌高危人群定期体检尤为重要。陈先生就是因为体检胸部 CT 发现了极早期的病灶，获得了及时诊治。
Q2，同样是发现了肺结节，为什么陈先生不直接手术，拖了两年会导致病情延误吗？
A2，在专业领域，肺部结节根据密度，可以分为纯磨玻璃结节 (pGG0)、部分实性结节 (mGGO) 和实性结节。根据指南，直径小于 20 毫米的 pGG0，被认为是相对“安全”的，可以随访，随访过程中如果变大、变实，再采取干预措施。
国际上目前有许多研究都证明了 pGG0 的安全性。日本国立癌中心一项关于 1046 例 pGGO 患者的随访研究表明，经过接近 4 年的观察，只有 56 例转变成部分实性结节，大部分 pGG0 都没有变化。
韩国一项研究表明，在 1997~2006 年筛查发现肺小结节的 19919 人中，有 122 人被检查出 GGO，经过接近 5 年的观察，90.2% 的 GGO 没有变化、甚至缩小。
因此，总体而言，发现 pGG0 不必惊慌，定期随访，若有变化再行手术等治疗。肺癌早期演变会比较缓慢，做好随访，并不会延误病情，相反还可以避免很多无必要的手术。
Q3，体检发现肺结节，怎么确定是不是恶性？良恶性不清楚的情况下，必须做手术吗？
Ⅰ 期肺癌在胸部 CT、PET 等影像学检查中，有一定的特殊表现，如分叶短毛刺、空泡征等。陈先生就是因为结节出现这类变化，而被考虑为恶性可能。
目前，确诊肺癌的唯一手段就是病理检查，除手术外，可以通过纤维支气管镜活检、经 CT 引导下肺部穿刺等有创伤的方式取活检。如果恶性表现不明显，可以暂不手术、而通过取活检后做病理检测来确诊。
对于影像学高度考虑恶性肿瘤的情况如何处理，专业界还有不同的声音，有些医生认为，取病理可以减少良性结节被手术的风险。也有医生认为，有创操作会有气胸、出血等风险，若穿刺刚好在肿瘤周围、未取得肿瘤，则可能造成误诊；另外，穿刺也有可能造成肿瘤沿穿刺轨迹转移的风险（尽管这种风险是非常低的）。在微创手术时代，Ⅰ期肺癌手术创伤已下降很多，早期手术有助于避免上述风险。
对于这两位患者，由于肿瘤均呈现出高概率恶性表现，因此经过讨论，最终决定直接手术，在术中根据冰冻病理决定切除范围，尽可能降低创伤。
Q4.考虑为Ⅰ期肺癌的患者，也需要“全身查个遍”吗？具体需要做什么检查？
A4.当医生考虑为肺癌时，会为患者做两方面检查：全身肿瘤评估与功能评估。
全身肿瘤评估：由于肺癌具有纵隔淋巴结和脑、骨转移的倾向性，所以确诊肺癌后应探查全身有无转移病灶。PET 检查对 pGGO 的阴性率很高，因此不推荐做全身 PET 扫描；若为实性结节，PET 就可以作为优先考虑的检查。如果无法承受 PET 高昂的费用，也可以分别做头颅磁共振检查、骨扫描等，来明确有无脑、骨转移。
功能评估：主要目的是判断患者能不能耐受手术，可以做心脏彩超、肺功能等检查。术前详细的评估有利于降低围手术期并发症风险。
Q5，若确诊为Ⅰ期肺癌，保守治疗、吃药等可以吗？手术后Ⅰ期肺癌也要化疗吗？
A5， 目前，Ⅰ 期肺癌首选外科手术治疗。若患者最终确诊为 Ⅰ 期肺癌，接受根治性手术后，通常不需要继续放疗、化疗，但肿瘤仍具有复发风险，一定要遵从医嘱，定期检查。对个别医生判断术后复发风险较高的患者，医生可能建议术后化疗。
免责声明：
肿瘤的病情和治疗方案极为复杂，治疗要充分考虑个体化差异，该病例并不能代表“相似患者”的治疗决策。关于您具体的治疗方案，请听取主管医生的专业意见。
共同作者：广东省人民医院 广东省肺癌研究所 郑少鹏医生
