甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第 4 位。我

国甲状腺癌将以每年 20的速度持续增长。

根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌

（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）、甲状腺滤（Follicular Thyroid Carcinoma， FTC）、甲状腺髓样癌（ Medullary Thyroid Carcinoma ， MTC ）、甲状腺低分化癌（ poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）以及甲状腺未分化癌（Anaplastic thyroid cancer，ATC），其中 PTC 最为常见，约占全部甲状腺癌的

90
， 而 PTC 和 FTC 合称分化型甲状腺癌（ Differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。一般来说，DTC 预后较好。ATC 的恶性程度极高，中位生存时间仅 7～10 个月，预后极差。MTC 的预后居于两者之间。

并不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查：1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；2.全身放射治疗史；3.DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）Ⅱ 型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等）的既往史或家族史。

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状 腺触诊和颈部超声检查发现。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤约占

5 ～10 。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫

气管、食管，使气管、食管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构， 还可出现声音嘶哑、吞咽困难、咯血、呼吸困难等症状。颈淋巴结 转移可表现为侧颈部肿块。MTC 肿瘤细胞分泌降钙素和 5-羟色胺等活性物质，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与 周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞

咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊 颈部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。

呼吸困难、咯血等。MTC患者顽固性腹泻，可致电解质紊乱。ATC进 展迅速，可引起重度呼吸困难。

目的是了解患者的一般状况以及是否需要采取相应的治疗措施， 包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。如需进行有创检查或手术 治疗的患者，还需要凝血功能、病毒指标等检查。对需要将促甲状 腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制到低于正常参考范围下限的DTC患者（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评 估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时

尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。

• 甲状腺激素检测：包括血液中甲状腺素（thyroxine， T4），三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游离T4（free thyroxine，FT4）和游离T3（free triiodothyronine，FT3）以及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌患者中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T4）。
  
• 甲状腺自身抗体检测:自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗 体 主 要 有 抗 甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体 （ anti-thyroglobulin antibodies ， TgAb ）、 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 抗 体 （ thyroid
  

peroxidaseantibodies ， TPOAb ） 和TSH 受体抗体（ thyrotropin receptor antibody，TRAb）。在DTC患者中，TgAb是甲状腺球蛋白

（thyroglobulin，Tg）的一个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平的影响，当TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性。因此，建议测定血清Tg时同时检测TgAb。甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase， TPO）是是甲状腺激素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲减症状。TRAb检测结果阳性提示患者存在针对TSH受体的自身抗体。

（ 3 ） 甲状腺癌肿瘤标志物检测： 包括甲状腺球蛋白

（thyroglobulin， Tg）、降钙素和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，但血清Tg测定对鉴别甲状腺结节良恶性缺乏特异性价值。因此，临床上一般不将血清Tg测定用于DTC的术前诊断。DTC患者治疗后的随访阶段，血清Tg 变化是判别患者是否出现肿瘤复发的重要手段，可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移。对于已清除全部甲状腺组织的DTC患者， 血清Tg升高提示有肿瘤复发可能，应进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC患者，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长， 需结合颈部超声等其他检查进一步评估。DTC随访中的血清Tg测定

包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH＞30mU/L） 的Tg测定。为更准确地反映病情，可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素（recombinant human thyrotropin，rhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至＞30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg 测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性。 复发风险分层为中、高危的DTC患者，必要时可检测TSH刺激后Tg。 应注意，Tg应该与TgAb同时检测。如果TgAb升高，则无法通过

Tg判断DTC有无复发。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌 Tg或产生的Tg有缺陷，也无法用Tg进行随访。对查体可触及的以及 超声发现的可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针洗脱液的Tg水平测定， 可提高发现DTC淋巴结转移的敏感性。

MTC患者建议在治疗前同时检测血清降钙素和CEA，并在治疗后 定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特别是当 降钙素 ≥150pg/ml时，应高度怀疑病情有进展或复发。血清降钙素和CEA检测，有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。

（4）用于诊断的相关分子检测：经细针抽吸（fine-needle aspiration，FNA）仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行分子标记物检测，如BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等， 有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于 甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方 案。

• 结节的良恶性鉴别：超声检查简便无创，用于甲状腺结节检查特异性和敏感性较高，能清晰地显示结节的边界、形态、大 小及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像学检查，推荐所有临床 触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈
  

  部超声检查。颈部超声检查应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、 囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估 颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

  甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规 则、纵横比＞1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常 征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血 流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、 淋巴门消失或皮髓质分界不清等。

  对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。 甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and

  data system，TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下采用。但目前TI- RADS分类并未统一，可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为补充手段，但不建议常规应用。

分类    评价    超声表现    恶性风险

• 无结节    弥漫性病变    0
  
  • 阴性    正常甲状腺（或术后）    0
    
    • 良性    囊性或实性为主，形态规则、边界清楚的良性结节
      

• 可能良性
  

不典型的良性结节    ＜5

• 可疑恶性
  

恶性征象：实质性、低回声或极

低回声、微小钙化、边界模糊/微    5 ～

分叶、纵横比＞1    85

4a    具有 1 种恶性征象    5 ～

10

4b    具有 2 种恶性征象    10～

50

4c    具有 3～4 种恶性征象    50 ～

85

• 超声引导下细针抽吸活检：细针抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）利用细针对甲状腺结节进行穿刺，获取细胞成分，通过细胞学诊断病灶性质。超声引导可提高取材成功 率和诊断准确率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及 判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊 断方法。
  

FNAB 可分为加负压和无负压FNA，临床工作中可酌情选择或联合使用。为提高 FNAB 的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分取材；在囊实 性结节的实性部位取材，同时可进行囊液细胞学检查。

①甲状腺结节超声引导下 FNAB（ultrasound-guided FNAB， US-FNAB）的适应证：直径＞1cm 的甲状腺结节，超声评估有恶性征象者，推荐进行 US-FNAB；直径≤1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑 US-FNAB：超声提示甲状腺结节有恶性征象；超声所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F- FDG）显像阳性；血清降钙素水平异常升高。

②US-FNAB 的排除指征：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性的结节。

③甲状腺结节 US-FNAB 的禁忌证：具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径可能损伤邻近 重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；拒绝 有创检查者；穿刺部位感染，须治疗后方可穿刺。女性月经期为相 对禁忌证。

• 随访中的超声检查：对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节体积增大
  

指结节体积增大 50以上或至少有 2 条径线增加超过 20 （且超过2mm），此时有 FNAB 的适应证；对于囊实性结节，应根据实性部分的生长情况决定是否进行 FNAB。

对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占 位及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶 鉴别困难，对颈部淋巴结的评价同术前。术后可疑颈部淋巴结的穿 刺指征：对于最小径大于 8mm 且超声提示异常的淋巴结可考虑细针穿刺物细胞学检查+洗脱液检测 Tg 水平；对于小于 8 mm 的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可随访观察。

正常甲状腺含碘量高，与周围组织密度明显不同，CT 平扫即可清楚显示甲状腺，注射对比剂后，对比度更加良好。CT 扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可伸入上纵隔或出现纵隔淋巴结肿大，故扫描范围应常规包括上纵隔。CT 对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变以及其与周围结构的关系进行观察，可清晰显示各种形态大小的钙化灶，但对于最大径≤5 mm 结节及弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳。对于复发甲状腺癌，CT 可了解残留甲状腺情况、评估病灶的位置和与周围组织的关系、评估转移淋巴结的大小、位置、评估有无肺转移等。如无碘对比剂使用禁忌证，

对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小的病灶 和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。

组织分辨率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变范围及 与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、弥散加权成像等功能 成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感，检查 时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺 MRI 检查不如超声及增强 CT 检查普及，目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。

不推荐正电子发射计算机体层成像（ positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况，有条件者可考虑使用：①DTC 患者随访中出现 Tg 升高（＞10ng/ml），且碘-131（131I）诊断性全身扫描（diagnostic whole body scan，Dx-WBS）阴性者查找转移灶；

②MTC 疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；③甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访；④侵袭性或转移性 DTC 患者进行131I 治疗前评估（表现为 PET-CT 代谢增高的病灶摄取碘能力差，难以从 131I 治疗中获益）。

甲状腺癌患者术前应常规评估双侧声带活动情况。可行喉镜检查（间接喉镜或纤维喉镜），若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，有助于评估病情和手术风险。 此外，对于临床或影像学检查（如颈部 CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者，应进行术前纤维支气管镜检查，评估肿瘤是否侵透气管 全层至气管腔内，以及侵犯范围大小，是否影响麻醉气管插管等， 据此来制定相应的手术方案和麻醉方案。

术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经监测提示喉返神 经功能受影响，术后可通过喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉 返神经受侵犯而行气管造瘘或气管切开的患者，可进行喉镜的评估 声带活动情况，决定拔除气管套管或进行气管造瘘修补的时机。

甲状腺癌的细胞病理诊断指南由甲状腺 FNA 的取材、制片和诊断报告等部分组成。

• FNA 的取材：甲状腺 FNA 的取材方法有触诊引导的 FNA 和超声引导的 FNA 两种。触诊引导的 FNA 仅适用于可触及的实性结节； 对于不可触及的结节，囊实性结节或先前有过不满意的FNA 的结节均应行超声引导下 FNA。甲状腺 FNA 常用穿刺针的外径为 22～27G，
  

对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可 选较细的穿刺针。FNA 操作时可以给少量负压或无负压行针，行针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数 1～3 次，视针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性的取实性区。

• FNA 的制片：细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，将 FNA 获取的细胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物为囊性液体，液 基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细 胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如 髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块，以便于行免疫细 胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性， 有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。
  
• 细胞病理学诊断报告：细胞病理学诊断报告采用甲状腺细胞病理学 Bethesda 报告系统（ The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC），在此报告系统中，细胞学诊断分为 6 级：Ⅰ级，不能诊断/不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ 级，意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性；Ⅵ级，恶性（表 2）。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同，临床处理措施也不同
  

  （表 3）。

Ⅰ 不能诊断/不满意囊液标本

上皮细胞量少

其他（如血多遮挡细胞、细胞过度干燥等） Ⅱ 良性

符合良性滤泡结节（包括腺瘤样结节和胶质结节等） 符合桥本甲状腺炎

符合亚急性甲状腺炎

Ⅲ 意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变Ⅳ 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤

如果是嗜酸细胞肿瘤，则请注明Ⅴ 可疑恶性

可疑甲状腺乳头状癌可疑甲状腺髓样癌 可疑转移性癌

可疑淋巴瘤Ⅵ 恶性

甲状腺乳头状癌甲状腺低分化癌甲状腺髓样癌 甲状腺未分化癌鳞状细胞癌

混合成分的癌（注明具体成分） 转移性恶性肿瘤

非霍奇金淋巴瘤其他

• 病理诊断规范化的重要意义：不同病理类型的甲状腺肿瘤，其生物学行为也有较大区别，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲 状腺肿瘤到甲状腺癌，对患者的预后、治疗都会有很重要的影响。 甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对患者治疗策略具有重要意义。为 了更好地协助临床医师制订精准诊疗方案，让不同级别的医院、不
  

同的病理医生能够站在相同的平台进行患者诊治的交流，规范甲状 腺组织病理诊断十分重要。

• 术前穿刺病理诊断：术前 B 超定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于 FNA 在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。
  
• 术中冰冻病理诊断：目的是对术前未做穿刺病理诊断或 病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确， 以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。
  

  送检冰冻病理注意事项包括：

  1）甲状腺：①标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。

  ②如果肿瘤结节＜5mm，可考虑在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）。

  ③甲状腺滤泡性肿瘤，包括交界性肿瘤、滤泡癌的诊断需术后对标 本进行整体观察，充分取材后确诊。④冰冻病理可能与石蜡病理不 符合，需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。2）淋巴结：①单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊

  断的准确性，避免漏诊。②离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。③过小标本不能在体外放置过久，避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。④如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行

连续切片，寻找有无转移的证据。⑤淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见，需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。

• 术后石蜡病理诊断：
  

• 取材注意事项：①垂直于标本长轴每隔 2～3mm 做平行切面；
  

②仔细检查，注意微小癌或结节；③对于多发病灶，如怀疑恶性， 每个病灶均应取材；④怀疑为包裹性血管浸润型或微小浸润型滤泡癌的病例，肿瘤结节包膜全部取材；⑤注意肿物与被膜的关系；⑥ 注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺）。

表 4 WHO 甲状腺肿瘤组织学分类

甲状腺具有两种不同的内分泌细胞，具有不同的功能。约 95的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡上皮，其余的多来源于甲状腺滤泡旁细胞。滤泡上皮与滤泡旁细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮与滤泡旁细胞来源的肿瘤细胞，在组织来源上是否作为一种

独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见。

PTC 是最常见的滤泡上皮起源的具有特征性 PTC 核特征的恶性上皮性肿瘤。经典型 PTC 具有两种基本形态特点：乳头和浸润/PTC 核特征，核分裂象罕见，沙粒样钙化较为常见，主要位于淋巴管或 间质。文献报道 20～40 的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯； 血管侵犯不常见，但也可出现。免疫表型：TG、TTF1、PAX8 及广谱CK 阳性；CK20、CT 及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型约占 PTC 的 40，主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型PTC 的核型。

PTC 分为 14 个亚型，包括微小 PTC、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化型、筛状-桑葚样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、 实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞 型、乳头状癌伴纤维瘤病/筋膜炎样间质。一般认为高细胞型、鞋 钉型、柱状细胞型和实性型为侵袭性 PTC，基因型相对复杂，预后较经典型差。

• 弥漫硬化型：多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺 腺叶弥漫性增大受累，具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。形态学特点常见显著硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋
  

巴管及甲状腺外组织。分子检测 RET 重排常见，而 BARF 突变罕见。约 10～15 的病例发生远处转移，最常见转移至肺。无病生存期较短，但死亡率与普通型无明显差别。

• 高细胞亚型：≥30 癌细胞高度是宽度的 2～3 倍以上， 有丰富的嗜酸性胞质及典型的 PTC 核型特征，常呈单行或平行排列。常见于年龄较大患者，侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有 BRAF 突变（60～95 ）。
  
• 柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成， 常缺乏典型的 PTC 核特征，偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。部分病例免疫组化染色 CDX2 阳性。TTF1 不同程度阳性。预后可能与肿瘤大小、腺外扩散相关，而与类型本身无关。
  
• 筛状-桑葚样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独特亚型，几乎只发生于女性，通常与家族性腺瘤性息肉病相关，具有 APC 基因胚系突变，也可出现散发性病例。散发性病例通常为单发病灶，预后很好，只需腺叶切除即可。而家族性常为多发病灶， 并常可检查到结肠息肉病，需进行 APC 基因检测。肿瘤通常包裹性病变，具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑葚样结构等混合的生长方式。包膜/血管侵犯常见。筛状结构的腔隙大而不圆，缺乏 腔内胶质。核并非特别透明。免疫染色 TTF1 常斑驳阳性。TG 局灶或弱阳性。β联蛋白显示特征性核阳性。桑葚样结构表达广谱CK，
  

但不表达 p63、TG、TTF1、ER、β联蛋白和CK19。

MTC 是甲状腺滤泡旁细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率 2～3 ，分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的 70， 好发于 50～60 岁年龄段，家族性发病年龄轻，约占 30，是常染色体显性遗传疾病。MENⅡ型，包括ⅡA、ⅡB 和家族性髓样癌，目前， 家族性髓样癌被认为是 MENⅡA 的疾病谱。

血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有＜1 的病例为非分泌性的。血清CEA 的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标，尤其是在降钙素低水平时，更有意义。

MTC 镜下形态多样，可以与任意甲状腺恶性肿瘤相似，典型结构为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆 形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低。

亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型，乳头型/假乳头型、 滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。

免疫组化指标：可以表达降钙素、神经内分泌标记物（CD56、突触素、嗜铬素 A）、TTF-1、PAX8 和 CEA 等；不表达 TG。

PDTC 是显示有限的滤泡细胞分化的恶性肿瘤，在形态和生物学行为上介于 DTC 和 ATC 之间。主要的组织学形态有岛状、梁状和实

性，核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围。PDTC 可以同时伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究显示即使出现 10的 PDTC 成分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响。 PDTC 的 Ki-67 指数通常在 10
～ 30
， BCL2 、CyclinD1 通常阳性，P53、P21 和 P27 灶状阳性。鉴别诊断主要包括 MTC、甲状旁腺癌和转移到甲状腺的癌。

ATC 是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤。典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织， 大约 30～40 患者伴有远处转移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF1 和 TG 通常阴性， PAX8 大概一半病例阳性，CK 可以在上皮样分化区域阳性，LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等。 非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为ATC 范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等等。

根据术前评估（ 病史、查体、辅助检查） 可确立临床分期

（cTNM）。根据术后病理结果可获得病理分期（pTNM）。具体分期标准见表 5 和表 6（AJCC 第 8 版）。

表 5 TNM 分级定义

表 6 甲状腺癌 TNM 分期

肿瘤的一些特点将影响肿瘤预后。比较重要的因素包括组织类型、原发肿瘤大小、腺体外侵犯、血管浸润、BRAF 突变、远处转移等。

• 组织类型：PTC 患者的生存率总体较好，但肿瘤死亡率在特定的亚类型之间有较大差别。其中，高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型和实性型为侵袭性亚型。
  

  FTC 的典型特征是有包膜的孤立肿瘤，比 PTC 更有侵袭性。FTC 通常有微滤泡结构，由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌， 浸润至血管者预后比浸润包膜者更差。高侵袭性 FTC 不多见，术中常可见其侵袭周围组织及血管。约 80的高侵袭性 FTC 会发生远处转移，可导致约 20的患者在确诊后几年内死亡。预后不佳与诊断 时患者年龄大、肿瘤分期高、肿瘤体积大密切相关。

PTC 与 FTC 预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内、直径小于1cm、或微转移，两者都有较好的预后。如果出现远处转移、高侵 袭，则预后差。

• 原发肿瘤大小：乳头状癌＜1cm，称为微小癌，通常为体检发现，致死率几乎为 0，复发风险也很低。但微小癌并不都是复发风险低的肿瘤。例如，约 20的多灶性微小癌出现颈淋巴结转移， 也有远处转移的风险。
  

  肿瘤原发灶大小与预后、死亡率相关。有研究表明原发肿瘤最大径＜1.5cm 的 DTC 出现远处转移可能性较小，而较大肿瘤（＞ 1.5cm）30 年内复发率约 33。最大径＜1.5cm 的 DTC 30 年死亡率为 0.4，而较大肿瘤（＞1.5cm）为 7。

• 局部侵犯：约 10的 DTC 侵犯周围器官/结构，局部复发率约为无侵袭性的肿瘤的 2 倍。侵袭性癌患者死亡率也升高，约1/3 的患者死亡。
  
• 淋巴结转移：区域淋巴转移对预后的作用有争议。有证 据支持区域淋巴结转移不影响复发和生存率。也有证据支持淋巴结转移是局部复发和癌相关死亡率的高危因素之一。淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移，或淋巴结包膜外侵犯，或纵隔淋巴结转移。
  
• 远处转移：对于 DTC，远处转移是导致死亡的主要原因。约 10的 PTC、25的 FTC 会出现远处转移。远处转移在嗜酸细胞腺
  

癌和年龄＞40 岁的患者中发现率更高（35）。远处转移最常见的位置是肺，其次还有骨、肝、脑等。远处转移使预后变差。

DTC 总体预后较好，死亡率比较低。但疾病复发率根据临床病理特点不同而有较大差异。根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后TSH 刺激后 Tg 水平（sTg）、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危 3 层（表 7）。对于高危组 DTC 强烈建议术后行辅助治疗；中危组可考虑行辅助治疗；低危组一般不行 131I 甲状腺清除治疗，但应考虑内分泌治疗。

癌，位于甲状腺内，单灶或多灶，可有BRAF V600E 突变

FTC，位于甲状腺内，分化好，有包膜侵犯且无血管侵犯，或仅有微小血管侵犯中危（中复发风险）符合以下任意 1 条：

甲状腺周围组织的微小侵犯

术后首次核素显像有颈部病灶摄碘

恶性程度高的亚型（高细胞、柱状细胞、弥漫硬化等） 伴有血管侵犯
cN1 或５个以上淋巴结转移的pN1，转移灶直径小于 3cm

多灶性甲状腺乳头状微小癌伴或不伴BRAF V600E 突变高危（高复发风险）符合以下任意 1 条：

明显侵犯甲状腺周围软组织肿瘤残留
远处转移

术后高血清Tg 提示远处转移

pN1 且转移淋巴结转移灶直径≥3cm

滤泡性甲状腺癌广泛侵犯血管（＞4 处血管侵犯）

DTC 的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC 以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗， 少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但 总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体 化很重要，每一个患者病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。

• 原发灶的处理：肿瘤T 分级为 T1、T2 的病变，多局限于一侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除。对于部分有高危因素的患 者，也可行全甲状腺切除。这些高危因素包括：多灶癌、淋巴结转 移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有 必要行核素治疗的病例，也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿 瘤，肿瘤较小者可行扩大峡部切除，肿瘤较大或伴有淋巴结转移者 可考虑全甲状腺切除。
  

  T1 病变中有一部分属于低风险的微小乳头状癌。由于其进展相对比较缓慢，致死率比较低，除外科治疗外，也可考虑保守疗法， 即采取主动监测、密切随访的措施。可以采取密切观察措施的低风险微小乳头状癌一般具有以下特征：①原发肿瘤为单个病灶，②原发灶最大直径<1cm，③原发灶的位置位于甲状腺腺体中央，而不是紧邻甲状腺被膜或气管，④经过评检查评估尚无区域淋巴结转移表现。除了以上条件之外，还应综合考虑患者有无幼年时期大剂量电

离辐射接触史、甲状腺癌家族病史、是否合并甲状腺功能亢进等具 体因素。如果采取密切观察措施，一般要求每 6 个月重新评估一次。如果评估发现原发肿瘤有进展（例如直径增大 2-3mm，新出现肿瘤病灶，或出现临床可疑的转移性区域淋巴结等），应考虑停止保守

治疗措施，进行外科治疗。

T3 病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全甲状腺切除。但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已经侵犯被膜外肌肉，可以行患侧腺叶及峡部切除，同时切除受侵犯肌肉。具体手术方案建议权衡手术获益和风险。

T4 病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺切除。T4a 病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉

（甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等，并需要准备一定的修复方案。T4b 病变一般认为属于不可手术切除，但需根据具体情况判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学 科协作。但总体而言，T4b 病变很难完全切净，预后不佳，手术风险较大，术后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情，重点 考虑患者能否从手术中获益。有时，姑息性的减状治疗是必须的， 例如气管切开缓解呼吸困难等。

• 区域淋巴结的处理：中央区淋巴结（Ⅵ区）：cN1a 应清扫患侧中央区。如果为一侧病变的话，中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分，但喉前淋
  

巴结转移的病例不多见，可个体化处理。对于 cN0 的患者，如有高危因素（如 T3～T4 病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等），可考虑行中央区清扫。对于 cN0 的低危患者（不伴有高危因素），可个体化处理。中央区清扫的范围，下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前。右 侧气管食管沟需注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。中央

区清扫需要注意保护喉返神经，同时尽可能保护甲状旁腺及其血供， 如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。

侧颈部淋巴结处理（Ⅰ～Ⅴ区）：DTC 侧颈部淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见。侧颈淋巴结清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为 N1b 时行侧颈清扫。建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB 区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区。Ⅰ区不需要常规清扫。颈部分区示意图和各区的具体划分见图 1 和表 8。

咽旁淋巴结、上纵隔淋巴结等特殊部位淋巴结在影像学考虑有 转移时建议同期手术切除。

对于 MTC，建议行全甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊的MTC， 建议补充甲状腺全切除。个别情况下，偶然发现的散发性微小病灶MTC 腺叶切除后，也可考虑密切观察。

MTC 较易出现颈部淋巴结转移，大部分患者就诊时已伴有淋巴结转移，切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外，还需参考血清降钙素水平。MTC 的手术治疗宜比 DTC 手术略激进一些，追求彻底切除。

部分 MTC 属于遗传性髓样癌，可通过检测 RET 基因的胚系突变

（通过体细胞或血液白细胞的基因检测）来诊断。这部分患者宜行 全甲状腺切除及颈淋巴结清扫。若为 MENⅡ患者，应注意评估全身情况。如合并嗜铬细胞瘤等，需要先处理后再考虑甲状腺手术。

少数未分化癌患者就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。多数未 分化癌患者就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无手术机会。 肿瘤压迫气管引起呼吸困难时可考虑行气管切开术。

甲状腺癌术后除常规补液之外，为减轻神经水肿，可给予地塞 米松、神经营养类药物辅助治疗。全甲状腺切除的患者术后注意复 查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂，能进食后及时 给予口服维生素 D 及钙制剂。一侧喉返神经损伤的患者急性期常有进食进水呛咳，对于一些高龄患者有必要时可予鼻饲，以减少吸入 性肺炎的发生。必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神 经损伤的患者一般术中即行气管切开，带气管套管，术后注意气管 切开口的护理。颈部淋巴结清扫的患者，术后注意颈肩部的功能锻

炼。术后应根据病理分期及危险分层制定辅助治疗方案，并告知患 者。

手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病 症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。

甲状腺癌术后出血的发生率约 1～2 左右，多见于术后 24 小时以内。主要表现为引流量增多，呈血性，颈部肿胀，患者自觉呼 吸困难。如果引流量＞100ml/h，考虑存在活动性出血，应及时行清创止血术。患者出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可 床旁打开切口，首先缓解血肿对气管的压迫。甲状腺癌术后出血的 危险因素包括合并高血压、患者服用抗凝药物或阿司匹林等。

甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率文献报道为 0.3～15.4 。喉返神经损伤的常见原因有肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等。如果肿瘤侵犯喉返神经，可根据情况行肿瘤削除或一并切除神经。如果切除神经，建议有条件时行一期神经移植或修复。一侧喉返神经损伤，术后同侧声带麻痹，出现声音嘶哑、饮水呛咳。手术操作本身可能损伤喉返神经，这种情况并不能完全避免。双侧喉返神经损伤，术后可出现呼吸困难，危及生命，手术同期应行气管切开术，保证气道通畅。

喉上神经损伤，患者术后声音变低沉。术中处理甲状腺上动静 脉时应注意紧贴甲状腺腺体精细解剖，可减少喉上神经损伤的概率。

术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经，可在下标本后检测喉返神经的功能， 如有神经损伤还可帮助定位损伤的节段。对二次手术、巨大甲状腺 肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等情况，建议有条件时使用IONM。

沿被膜精细解剖、术中显露喉返神经、合理应用能量器械、规 范使用IONM 可以减少神经损伤的概率。

术后永久性的发生率约 2～15 ，多见于全甲状腺切除后。主 要表现为术后低钙血症，患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足 搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解。对于暂时性甲状旁腺功能减退， 可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。为减轻患者术后症状， 可考虑预防性给药。永久性甲状旁腺功能减退者，需要终生补充钙 剂及维生素 D 类药物。术中注意沿被膜的精细解剖，原位保留甲状旁腺时注意保护其血供，无法原位保留的甲状旁腺建议自体移植。 一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等。

甲状腺手术多为Ⅰ类切口，少部分涉及喉、气管、食管的为Ⅱ 类切口。甲状腺术后切口感染的发生率约 1～2 。切口感染的危险

因素包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表现包括发 热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。 怀疑切口感染，应及时给予抗生素治疗，有脓肿积液的，应开放切 口换药。浅表切口感染较易发现，深部切口感染常不易早期发现， 可结合超声判断切口深部的积液。极少数患者可因感染引起颈部大 血管破裂出血，危及生命。

常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多，每日可达500～1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。长时间淋巴漏可致容量下降、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋 巴漏后，应保持引流通畅。首先可采取保守治疗，一般需禁食，给 予肠外营养，数日后引流液可由乳白色逐渐变为淡黄色清亮液体， 引流量也会逐渐减少。如果保守治疗 1～2 周无明显效果，则应考虑手术治疗。手术可选择颈部胸导管结扎、颈部转移组织瓣封堵漏 口，或者选择胸腔镜下结扎胸导管。

甲状腺术后局部积液的发生率约 1～6 。手术范围越大其发生概率越高，主要与术后残留死腔相关。术区留置引流管有助于减少局部积液形成。治疗包括密切观察、多次针吸积液以及负压引流。

甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但是发生率低，如气 胸（颈根部手术致胸膜破裂引起）、霍纳综合征（颈部交感神经链损伤）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等。

解剖分界

分区     

上界    下界    前界（内侧界）    后界（外侧界）

ⅠA    下颌骨联合        舌骨    对侧二腹肌前腹    同侧二腹肌前腹ⅠB        下颌骨    二腹肌后腹        二腹肌前腹        茎突舌骨肌

ⅡA

颅底    舌骨水下缘平

茎突舌骨肌    副神经平面

ⅡB    副神经平面    胸锁乳突肌后缘

Ⅲ        舌骨下缘水平    环状软骨下缘水平Ⅳ    环状软骨下缘水平        锁骨

胸锁乳突肌与斜方肌

胸骨舌骨肌外缘    胸锁乳突肌后缘

ⅤA

交汇顶点

环状软骨下缘水平

胸锁乳突肌后缘    斜方肌前缘

ⅤB    环状软骨下缘水平    锁骨

Ⅵ    舌骨    胸骨柄上缘    对侧颈总动脉    同侧颈总动脉

Ⅶ    胸骨柄上缘    无名动脉上缘    颈总动脉（左）    无名动脉

2009 年ATA 指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015 ATA 指南》进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结

转移特征、分子病理特征及 TSH 刺激后（TSH ＞30mU/L）Tg（sTg） 水平和 131I 治疗后全身扫描（post-treatment whole body scan， Rx-WBS） 等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层。

利用这一分层系统指导是否对 DTC 患者进行 131I 治疗。

PTC，符合以下全部：无远处转移；所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管；若行 131I 治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影；合并少量淋巴结转移（如 cN0，但是病理检査发现≤5 枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤0.2cm；腺体内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；腺体内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（＜4 处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAF V600E 阳性，都属于低风险分层。

符合以下任 1 项：镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织；侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）；伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌；若行 131I 治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影；淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5 枚转移淋巴结，转移灶最大直径均＜3cm；BRAF V600E 突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径 1～4 cm）；BRAF V600E 突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。

符合以下任 1 项：明显的腺外浸润；癌肿未完整切除；证实存在远处转移；术后高Tg 水平提示远处转移者；合并较大淋巴结转

移（任何淋巴结转移灶直径≧3cm）；甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管

（＞4 处血管侵犯）。

• 《2015 ATA 指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐 131I 治
  

疗。

• 对中危分层患者可考虑 131I 治疗，但其中有镜下甲状腺外侵
  

犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组 织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经 131I 治疗后未能改善总体预后，可不行 131I 治疗。

• 对低危分层患者，不推荐行 131I 治疗。
  

目前推荐的外放射治疗的指征见图 2。

        DTC         

外放射的指征包括：①肿瘤肉眼残存明显、而且不能手术切除， 单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸 碘者。

对手术不能全切，或是复发的患者，可考虑外放射治疗。通常 认为外放疗有助于这些患者的局部控制。见图 3。

综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据患者的具体情况，进 行个体化的治疗。放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量 60Gy）。

甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状， 可以考虑手术或 131I 治疗联合EBRT 或立体定向体部放射治疗，以减轻症状，减缓肿瘤进展。

放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备：对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。喉镜检查以明确有无声带麻痹、是否有喉返神经受侵。颈部超声、CT 可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；肺部 CT、腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远处转移的可能。术后放疗前应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。

可选用适形放疗或常规放疗。

• 调强适形放射治疗（intensity- modulated radiation therapy，IMRT）和三维适形放射治疗：
  
  • 模拟 CT 定位：
    

  体位的选择：最佳体位为仰卧位，头垫合适角度的头架（保证 头尽量仰伸）和头枕，并采用头颈肩热塑膜固定。医科院肿瘤医院 放疗科一般采用 C 枕，可以使颈部保持过伸位。

  模拟 CT 扫描：采用螺旋 CT 进行扫描，所有患者均应使用碘对比剂进行增强扫描，层厚 3mm，上界应包括颅顶，下界应包括所有肺组织；上传至计划系统。

• 靶区的制定（图 4）：对于靶区确定，有较大的争议。部分研究认为可以采用小野治疗，充分关注外科医师对术后高发区域， 以及手术不易切除的区域进行外放射。部分研究者认为应予以大野 放疗，选择治疗颈部淋巴结引流区。
  

  靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具 体情况而定。一般而言，对高分化癌用小野，低分化或未分化癌用 大野。甲状腺癌照射野在包括全部甲状腺体及区域淋巴引流的原则 上，具体应该根据肿瘤侵犯范围，以及淋巴结转移的范围决定上界 下界。对未分化癌而言，上界应包括上颈部淋巴结，下界应至气管 分叉水平以包括上纵隔淋巴结。

  目前的治疗射野多采用大野治疗，需要包括颈部和上纵隔的淋 巴结引流区。

• 瘤床（GTVtb）：包括术前肿瘤侵犯的区域，以及转移淋巴结累及的范围，对于手术不规范者，应考虑将术床作为 GTVtb 进行勾画。
  
• 高危区（CTV1）：包括甲状腺区域、周围的淋巴结引流区以及所有的有病理证实的淋巴结阳性区域。
  
• 选择治疗区（CTV2）：包括无病理证实但可能出现转移的 Ⅱ～Ⅵ淋巴结引流区和上纵隔淋巴结，咽后淋巴结和Ⅰ区淋巴结转 移率较低，但如果Ⅱ区有淋巴结转移时，咽后淋巴结转移概率显著 增加，Ⅱa 区有较大淋巴结转移时，Ⅰb 区淋巴结转移概率也有所
  

上升，也应包括在治疗范围内。CTV2 的上界一般为乳突尖水平，下界为主动脉弓水平（如果上纵隔有病理证实的淋巴结转移时，下界应适当向下移）。

• 处方剂量（图 5）：
  

A.选择性治疗区（或低危区）：一般的给予 50Gy-54Gy。 B.高度可疑受累区：59.4Gy～63Gy。

C.切缘病理阳性区：63Gy～66Gy。D.肉眼残存区域：66Gy～70Gy。

E.正常组织限量：脊髓最高剂量≤4000cGy；腮腺平均剂量≤ 2600cGy；喉的最高剂量≤7000cGy（在喉的区域不应有热点出现）。

• 常规放疗技术：
  

• 定位：体位同 IMRT 的体位，推荐使用模拟 CT 进行定位， 并在计划系统上勾画射野。没有模拟 CT 设备，也可以使用 X 线正交图像进行射野的勾画。
  
  • 放射野设计：
    
  • 两前斜野交角楔形照射技术：见图 6。
    

• 电子线单前野照射（图 7，8）：根据 TPS 颈前选用合适厚度的蜡块、油纱等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量分 布，而脊髓则处于低剂量区，但应注意该方法的皮肤反应较大，所 以一般不能单独给至根治剂量，可与高能X 线配合使用以达到根治剂量。
  

• X 线与电子线的混合照射技术（图 9）：先高能 X 线前后大野对穿照射或单前野 X 线照射，DT 36～40Gy 时颈前中央挡铅 3cm 继续 X 线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，即保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。
  

• 小斗蓬野照射技术（图 10）：一种前后野对穿技术，均用高能 X 线，前野颈髓不挡铅而后野颈髓挡铅，两野每日均照，前后野的剂量比例为 4∶1。剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右。DT 40Gy 时，脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及上纵隔均可 得到满意的剂量分布。最后加量时将下界上移至胸切迹水平，改为 双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。
  

• 放射源：钴-60 或 4～6MV 高能 X 线，8～15MeV 电子线。
  
• 照射剂量：根据放疗方案（大分割方案和常规分割放疗方
  

案）略有不同。按常规剂量分割方式：分次剂量 200cGy，每日 1 次， 每周 5 次，大野照射 5000cGy，然后缩野针对残留区加量至 6000～ 7000cGy，注意脊髓量勿超过耐受量。国外诊疗指南推荐：对于有

肉眼残留的病灶通常给予 70Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域 66Gy，高危微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60Gy，低危微小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～ Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56Gy。

• 急性并发症：1～2 度反应较常见，约在 80以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮
  

炎等。3 度以上反应少见，咽炎的发生率最高（＜10），其余的反应＜5 。

对于ⅣA 期和ⅣB 期ATC，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予。使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表 9。同步化放疗时，化疗方案推荐采用每周方案。

对于ⅣC 期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗。推荐用于ⅣC 期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。具体方案见表 10。

目前仍处于临床研究阶段。对于其他治疗无效、疾病仍在进展 的甲状腺癌患者，建议参加免疫治疗相关临床研究。

根据目前的临床研究结果，靶向治疗可能延长患者的无进展生 存，但多数不能改善总体生存。靶向治疗开始后，一旦疾病出现进 展可能呈现加速进展状态。因此，建议严格把握靶向治疗适应证。 尤其对于 DTC，建议在外科治疗和 131I 治疗均无效、且疾病仍有显著进展的情况下考虑靶向治疗。

注：AUC，浓度-时间曲线下面积；IV，静脉滴注

注：AUC，浓度-时间曲线下面积；IV，静脉滴注

甲状腺癌在中医学中属”瘿瘤”范畴，现代研究结合古代医家 对本病的认识，都认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与 虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切，临床常见虚实兼杂，多因素 相杂共同致病。

目前中医在治疗甲状腺癌方面一是配合手术、化疗、放疗，减 轻化疗、放疗以及术后的负荷，减轻副反应，提高体力，改善食欲，

抑制肿瘤发展，控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作 用。二是不接受手术、放化疗，选择纯中医治疗。

适应人群：围手术期、放化疗、靶向治疗期间、治疗后恢复期 及晚期患者。

治疗方法：口服汤药，中成药，中成药制剂，其他中医疗法

（外敷、针灸等）。

适应症状：先天身体虚弱或手术、放化疗后损伤正气。

代表方剂：八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤加

减。

适应症状：常见于放疗后或素体不足。中药汤剂：知柏地黄丸加减

适应症状：常见于放化疗后骨髓抑制或素体不足。代表汤剂：六味地黄丸加减。

适应症状：情志抑郁或易怒、善太息，胸胁或少腹胀满窜痛。 中药汤剂：海藻玉壶汤或半夏厚朴汤加减。

甲状腺癌尤其是DTC 预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像 诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的 患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。

甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同 病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个 体化的综合治疗方案。

• 对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲 状腺素的替代治疗或TSH 抑制治疗即可。
  
• 对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后 131I 治疗+术后 TSH 抑制治疗是主要的综合治疗模式。
  
• 对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外 放疗。
  

• DTC 随访期间应定期进行颈部超声检查，评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。术后首次超声检查建议为：高危患者术后 3 个月，中、低危患者术后 6 个月。如发现可疑病灶， 检查间隔可酌情缩短。对可疑淋巴结可行超声引导下穿刺活检和/ 或穿刺洗脱液Tg 检测。
  
• DTC 患者在手术和 131I 甲状腺清除治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用Dx-WBS。
  

  ①中低危复发风险度的DTC 患者如Dx-WBS 未提示甲状腺床以外的 131I 摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清 Tg 水平

  （TSH 抑制状态下）不高，无需进行Dx-WBS。

  ②中高危复发危险度的DTC 患者，长期随访中应用Dx-WBS 对发现肿瘤病灶可能有价值，建议检查间隔 6～12 个月。如果患者在随访中发现 Tg 水平逐渐升高，或者疑有 DTC 复发，可行 Dx-WBS 检查。

• CT 和MRI 不是 DTC 随访中的常规检查项目。在下述情况时应行颈胸部CT 或 MRI 检查：①淋巴结复发广泛，彩超无法准确描述范围；②转移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要进一步评估受 侵范围；③高危患者中血清Tg 水平增高（＞10ng/ml）或者TgAb 升高。而 Dx -WBS 阴性时如可能进行后续 131I 治疗，检查时应避免使用含碘对比剂。若行含碘对比剂的增强CT 扫描，建议在检查后4～8 周行 131I 治疗。
  

验性给予 3.7～7.4GBq（100～200mCi）131I 治疗；如治疗后 Dx-WBS 发现 DTC 病灶或血清 Tg 水平减低，可重复 131I 治疗，否则应停止131I 治疗，以 TSH 抑制治疗为主。

术后甲状腺功能的随访与 DTC 与一致，但不需要 TSH 抑制治疗。血清降钙素和CEA 是MTC 较特异的生化指标，为随访复查时的必查 项目。术后血清降钙素和 CEA 水平恢复正常的患者，其随访期可参 考低危DTC 的随访；血清降钙素和CEA 未降至正常范围、但处于较低水平者，可参考高危 DTC 的随访；对于生化指标仍处于较高水平的患者，应密切随访，建议 3～6 个月复查超声，并根据血清降钙

素和 CEA 上升的幅度，结合 CT 或 MRI 明确肿瘤范围，必要时行PET-CT 检查。

附件

甲状腺癌诊疗指南（2022 年版） 编写审定专家组

（按姓氏笔画排序）

组长：刘绍严、徐震纲

成员：王平、王宇、朱一鸣、孙辉、杨安奎、何小慧、林岩松、 易俊林、罗德红、房居高、施秉银、秦建武、高明、郭良、 黄韬、葛明华、鲁海珍、廖泉