原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞

　　原发性肝癌起病隐匿，是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人。门诊病人手术切除率不到20％，肝癌术后5年复发率大肝癌70％，小肝癌35％左右，有大量不能手术切除病人等待非手术综合治疗，肝动脉化疗栓塞术已成为原发性肝癌主要治疗方法。肝癌介入方法还有射频治疗，无水乙醇注射，埋置化疗药盒，冷冻治疗,电化学治疗等，这些方法各有特点不做一一介绍,其中肝动脉化疗栓塞占介入治疗病人总数的80~90％。
　　介入放射学是近30年发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴边缘学科，Interventional Radiology 一词于1967由有美国放射学家Margalis提出，介入放射学是在医学影像学方法引导下，采取经皮穿刺插管，对患者进行血管造影，采取病理学p生理学p细胞学及生化学等检查，进行药物灌注p血管栓塞p扩张成形及体腔引流等方法诊断和治疗疾病。介入放射学最大的特点是简便安全有效且并发症少。  正常肝脏的血供75％来自于门静脉，25％来自肝动脉，而肝癌的血供90～99％右肝动脉供血，栓塞肝动脉后正常肝脏血供只会减少35～40％，而肝癌组织因缺血坏死达到了治疗目的。
　　(一)、肝癌的血管造影表现
　　1、肝血管造影解剖基础。在解剖上，肝由两叶组成，每叶又分数个肝段。肝总动脉发自腹腔动脉干，为供应肝的主要动脉。在发出胃十二指肠动脉之后，肝动脉分为左右两支，供应左右肝叶，这两支肝动脉继续分支，右支分成四个段支，左右分成两个段支。只有50～60％的人有如此典型的类型。其余的人肝动脉有不同的起源。最常见的有：右肝动脉发自肠系膜上动脉占14％，副右肝动脉发自肠系膜上动脉占6％，左肝动脉由胃左动脉发出占10％，副左肝动脉由胃左动脉发出占8％，其余3％肝总动脉由肠系膜上动脉发出。熟悉这些动脉变异对肝动脉化疗栓塞十分重要。
　　2、肿瘤血管及肿瘤染色。典型肝癌血管造影显示为富含血管的包块伴肿瘤性新生血管，肿瘤染色显著，可见扩张的供养动脉，造影剂湖。
　　3、动静脉瘘。约70％病例伴有门静脉和肝静脉受侵，选择性动脉造影时门静脉或肝静脉显影。表现为门静脉或肝静脉形态，也可显示双轨症。
　　4、门静脉瘤栓
　　腹腔动脉或肠系膜上动脉造影静脉期，回流的造影剂进入门静脉时显示门脉内充盈缺损。但是如果肿瘤栓子完全阻塞门静脉时门静脉不能显示。其表现是门静脉不显影而没有充盈缺损的征象。
　　(二)、常用化疗药物
　　动脉灌注化疗具有高浓度大剂量一次性给药的特点，副反应小，1～2个月治疗一次，三次为一疗程。介入治疗化疗药物选择原则：1、细胞周期非特异性杀伤药，对细胞各个分裂周期都有效。2、对特定肿瘤敏感的药物。3、联合用药方案，采用细胞周期非特异性杀伤药与对特定肿瘤敏感的药物同时联合应用。
　　蒽环类糖苷抗生素－阿霉素为首选主要药物，能嵌入DNA的双螺旋机构内阻断RNA聚合酶的作用，抑止RNA的合成，对细胞分裂各期均有杀伤作用，作为动脉灌注化疗的广谱代表性药物。表阿霉素（EPI）总量不超过1000mg/m ²,超过此剂量将出现心脏不可逆性心率衰竭。
　　顺铂(PDD)是中心以二价铂同2个氯原子和2个氨分子结合的重金属复合物。通过与DNA双螺旋结构上的碱基形成交叉连接，影响DNA的模板功能，抑制DNA和RNA的合成，为细胞周期非特异性药物，对细胞分裂各期均有作用。临床应用效果较好，但是由于其恶心呕吐的副作用太强烈，病人常常无法忍受而放弃使用。最近有了可以代替顺铂的药物–奈达铂，化学名称：(Z)－二氨(羟基乙酸-O1，- O2，)铂已经用于临床，本品进入细胞后，甘醇酸脂配基上的醇性氧与铂之间的键断裂，水与铂结合，导致离子型物质(活性物质或水合物)的形成，断裂的甘醇酸脂配基变得不稳定并被释放，产生多种离子型物质并与DNA结合。本品以与顺铂相同的方式与DNA结合，并抑制DNA和RNA复制，从而产生抗肿瘤活性。经临床初步应用其副作用明显较顺铂减轻，已经克服了原来的过重的副反应。
　　常用药物及用量：
　　药物名称                               用量
　　EPI                                  100mg/次
　　THP                                 50- 60mg/次
　　HCPT                                20- 30mg/次
　　5―FU                               1000mg/次
　　CF                                  100 mg/次
　　PDD                                 100-150mg/次
　　MMC                                20mg/次
　　奈达铂                               100- 120 mg/次
　　常用方案：
　　1.EPI 80-100mg,拓喜30mg
　　2.THP 60 mg, 拓喜30mg
　　3.CDDP 150mg,5FU 1000 mg, CF100mg
　　4.EPI 80-100mg, CDDP 120mg
　　5.EPI 80-100mg，MMC 20mg, 5―FU1000mg
　　6.THP 60 mg，奈达铂120 mg
　　（三）、常用栓塞剂
　　1、碘化油。对肝癌组织具有特殊的导向作用，可选择性地滞留于肿瘤组织中，并能栓塞肿瘤组织的末梢血管。肝肿瘤血管对其有虹吸作用。肿瘤血管通透性增高，碘化油漏出血管而存积到肿瘤组织内，而肿瘤组织缺乏网状内皮细胞和淋巴细胞，碘化油不易被分解吸收，较长时间滞留在肿瘤组织内。碘化油积聚的多少与肿瘤血管的丰富程度成正比,肿瘤血管越丰富碘化油积聚越多,肿瘤血管越少碘化油积聚越少。所以， 乏血供者碘化油起的作用有限，疗效不佳。
　　2、明胶海绵。原理：术者用明胶海绵块使用剪刀手工加工成颗粒，因为大小不均，形状不规则，颗粒粗糙，摩擦系数大，栓塞剂注入肝动脉时常常不能将血管完全填充，影响栓塞效果。现在已有明胶颗粒100－700μ不同大小成品，根据需要选用。
　　3、海藻酸钠微球（KMG微球）。它以海藻为原料制成各种直径的颗粒，100～700μ为最常用，显微镜下观察为椭圆形，边缘光滑，大小均匀，栓塞后血流阻断彻底。另外一个特点是2～3个月后海藻酸钠微球可以完全分解通过尿液排出体外。对人体没有任何副作用，对血管内膜没有任何刺激，动脉可以反复栓塞而不出现明胶海绵栓塞后动脉闭塞现象。
　　4、PVA微球。美国公司生产，使用时间较短，没有太多的使用经验。
　　（四）、肝动脉化疗栓塞方法
　　1、适应证
　　原发性肝癌的介入治疗适应证较宽，既可作为不能手术切除的肝癌姑息治疗方法，亦可作为肝癌综合治疗的重要方法。随着经验的积累和技术的成熟，肝癌的介入治疗适应证还会进一步的扩大。
　　⑴、由于各种原因导致不能手术切除或病人不愿意接受手术切除者。
　　⑵、肝癌手术切除前，肝动脉化疗栓塞可使肿瘤缩小p血供减少，为手术创造条件。
　　⑶、肿瘤切除不彻底或手术后复发者。
　　⑷、原发性肝癌引起的破裂出血p疼痛p动静脉瘘。
　　⑸、肝脏肿瘤体积小于肝脏的70％，门静脉主干未完全阻塞者。
　　⑹、原发性肝癌伴有较重肝硬化者或高龄患者身体条件较差者肝动脉栓塞治疗可作为姑息治疗方法。
　　2、禁忌证
　　⑴、重度黄疸，大量腹水。
　　⑵、严重的肝肾功能不全。Child 分级C级者。
　　⑶、病人全身情况差精神萎靡或恶液质。
　　⑷、肿瘤巨大超过肝脏体积70％伴严重肝功不良。
　　⑸、门静脉瘤栓完全阻塞伴门脉高压。
　　3、穿刺插管方法
　　采用Seldinger穿刺插管技术，常规经右侧股动脉穿刺肝动脉插管，常规行腹腔动脉造影，将导管选择性地插入肝固有动脉或肝左动脉或肝右动脉内注射药物，再注入栓塞剂。如果发现肿瘤血管肿瘤染色不完整时要继续找变异的供血动脉。如肝癌伴有肝动脉－门静脉瘘时可行常规化疗栓塞处理。如肝癌伴有肝动脉－肝静脉瘘的患者，要根据具体情况采取相应处理，瘘口不大可以用固体栓塞剂予以栓塞，如果瘘口较大时要考虑是否有可能出现栓塞剂经瘘口随血液到达肝外出现并发症之可能。
　　4、栓塞术后反应
　　栓塞术后综合征：肝癌肝动脉化疗栓塞后出现的化疗反应及由于肿瘤缺血坏死出现的一系列临床表现：恶心p呕吐p发烧p腹痛p腹胀p全身不适等症状。症状轻重程度与肿块大小，病人体质优劣有关。一般持续3～5天，经保肝，消炎，止吐，止痛，退烧等对症处理后逐步好转。
　　5、并发症
　　消化道出血，肝破裂，肝昏迷，腹水黄疸，穿刺局部血肿等较少出现，出现几率与病期早晚有关。掌握好适应证对减少并发症的有帮助。
　　（五）、栓塞剂的进展
　　超液化碘油（Lipiodo utlrafluide）或国产40％碘化油是最常用的栓塞剂，使用时间也最长，以超液化碘油最佳，它除了具有栓塞剂的功能外还具有较强的止痛作用，止痛作用来自其成分中的罂粟籽油。碘化油对低血供病灶因缺乏肿瘤血管，碘化油存积太少，疗效不佳。近几年栓塞剂得到了发展，例如海藻酸钠微球，颗粒均匀，栓塞后血流阻断彻底。在临床工作中观察到有部分碘化油栓塞患者中，虽然治疗取得了较好疗效，但是，肿瘤在一边治疗一边又有生长，很难彻底阻止肿瘤瘤体生长。本作者认为碘化油由于液态的原因不能完全阻断血流，又因为血流不断冲刷使原已在 肿瘤内的碘化油受到冲刷而减少。所以用碘化油栓塞时其疗效很大程度上受到肿瘤血管类型与结构的影响，肿瘤血管丰富的病灶疗效好，肿瘤血管稀少的病灶疗效差。而海藻酸钠微球完全克服了碘化油的缺点，它的栓塞时间持续2～3个月，在此期间肿瘤完全缺血，不受血流冲刷的影响，因此致使肿瘤组织完全呈低密度坏死状态，在CT增强扫描上显示均匀密度减低区，增强扫描时病灶无增强，边缘清晰，瘤体不断吸收缩小的表现。
　　治疗效果：肝癌的栓塞疗效各家报道不一，从近期文献看生存率较前有提高，解放军总医院总结1987年1月至1996年治疗两次以上312例原发性肝癌资料，1、2、3、5、7、及8年生存率分别为：64.6％、46.8％、36.1％、25.3％、19.2％、及14％。