您或许听说过靶向治疗，与化疗相比，靶向治疗对“合适”的患者疗效更好、副作用更小。那么，哪些患者可以使用靶向治疗呢？
首先，目前只有非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）患者可以考虑靶向治疗；而小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）一般不能用。
其次，要先查“基因突变”，这就是肺癌的分子分型。有特定突变的患者，才能选择相应的靶向药。
最后，靶向治疗发生耐药后，医生通常会建议再次做分子分型，看看有没有出现新的“靶点”，以选择更有效的靶向治疗。
下面我们就来了解一下，分子分型怎么做，医生如何根据分型选择治疗方案。
目录
关于肺癌分子分型的基础知识
1.所有肺癌患者都要做分子分型吗？
不是。
目前，我国指南推荐晚期 NSCLC 患者（无论初诊就是晚期、还是早期患者演变为晚期）接受基因检测，重点查 3 个基因位点：EGFR 突变、ALK 融合、ROS-1 融合。2018年，我国发布了新的肺癌指南，还建议早中期、有肺门纵隔淋巴结转移的非鳞癌 NSCLC 患者，接受 EGFR 突变检测。
对于 SCLC 和早期 NSCLC 患者，并不强制要求做分子分型检测。
2.肺癌的分子分型怎么做？
- EGFR 基因突变的检测技术主要有直接测序法和扩增阻遏突变系统(Amplification Refractory Mutation System，ARMS)；
- ALK 融合基因常用的检测方法为荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization，FISH)、免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)和反转录酶聚合酶链锁反应(Reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR)；
- ROS1 融合基因常用 RT-PCR 或 FISH 法检测。
当然，您不需要详细了解这些复杂技术，只需要知道符合检测条件的话，医生会建议您留取肿瘤组织送检。
3.如何获得检测标本？
肿瘤标本的“质量”决定了检测结果的准确性。常用标本包括：手术切除标本、活检标本(细针穿刺、纤维支气管镜活检)、细胞学标本(恶性胸水、心包积液、支气管镜刷片)、痰液和血标本等。
做基因检测最好用新鲜、肿瘤细胞丰富的标本，当没有、或无法取得足够的组织标本时，可以抽外周血来检测 EGFR 突变。但目前 ALK 和ROS1 融合的血液检测，技术尚不成熟。
肺癌常见的分子分型和对应治疗
EGFR
亚裔（包括我国）的肺腺癌患者，EGFR 基因敏感突变阳性率为 40%~50% 。
什么是“敏感突变”呢？EGFR 突变主要有 4 种类型：外显子 19 缺失突变（19DEL）、外显子 21 点突变（21L858R）、外显子 18 点突变和外显子 20 突变。其中前两者最常见，有这两种突变的患者，对 EGFR 靶向药【学名叫 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）】敏感。此外，18 外显子 G719X、20 外显子 S768I 和 21 外显子 L861Q 突变也对靶向药敏感，这都属于“敏感突变”。
而20 外显子的 T790M 突变则对一、二代 EGFR 靶向药不敏感，并且是导致治疗过程中发生耐药的常见原因。
其他类型的突变，我们目前还不清楚它们的临床意义。
EGFR 突变阳性的晚期 NSCLC 怎么治？我们用下面这张图来总结展示：
ALK 融合基因
ALK 阳性的晚期 NSCLC 怎么治？下图为您简要总结：
ROS1 融合基因
ROS1 阳性的晚期 NSCLC 使用克唑替尼治疗有效，我国 2018 版肺癌指南推荐这些患者一线使用克唑替尼或化疗。
除了上述三个主要位点，晚期 NSCLC 患者还可以尝试免疫治疗，主要是 PD-1 和 PD-L1 抑制剂类药物。目前在美国获批用于 NSCLC 治疗的有 Nivolumab（纳武利尤单抗）、Pembrolizumab（帕博利珠单抗）和 Atezolizumab（阿替唑单抗）。前两者在我国也已上市。
共同审核： 广东省人民医院 广东省肺癌研究所 白晓燕医生 高欣医生
共同作者：上海交通大学附属仁济医院肿瘤科 马越医生