对于肺癌患者，最期盼的莫过于癌症治愈。事实上，即便治疗有效，多数肺癌会在诊断后5年内复发。美国国立癌症研究所 (NCI) 的一项调查显示，IA 期和 IB 期肺癌约有三分之一的患者会复发，而在 IIA、IIB 或 IIIA 期患者中，约三分之二会复发。
那么，肺癌为什么容易复发、如何识别复发呢？
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什么是肺癌的复发？
癌症在治疗后肿块消退，癌细胞也无法检测出来。但后来体内又重新发现癌症，并且病理学特征与之前的一致，这就是“复发”。
肺癌的复发可以分为局部复发、区域复发和远处复发（局部复发和区域复发如下图所示）。
- 局部复发，复发病灶在原病灶附近；
- 区域复发，指原病灶附近淋巴结复发；
- 远处复发，指在肺外的骨骼、脑、肾上腺、肝脏等部位复发。
医生需要区分肺癌“复发”（“卷土重来”）与病情“进展”（扩散或恶化）。通常，维持一年以上没有癌症迹象、之后重新发现的癌症，判定为复发，低于这一时限则考虑进展的可能性更大。
肺癌为什么会复发？
癌症复发的根源在于癌细胞并未被完全消灭，但这并不意味着之前的治疗是错误或无效的。通常，这是由于有非常少量的癌细胞在治疗后仍然存活，但常规检测无法查出。
肺癌的局部治疗（手术或立体定向放疗）主要针对局部原发病灶。但在大部分情况下，肺癌已发生了常规检测难以发现的“微转移”，而局部治疗通常对于微转移“束手无策”。伴随着微转移的进展，肿瘤就会复发。
另一方面，尽管化疗等全身治疗对微转移有效，但有时会发生失败。对于有特定基因突变的肺癌，可以采用靶向药物治疗，但也有一部分患者会由于出现新的突变等原因而导致耐药，病情复发。
复发的肺癌与初发时一样吗？
症状未必一样
肺癌的症状与病灶位置直接相关。例如，肿瘤压迫气道的喉返神经时,会引起声音嘶哑；压迫食道时,会引起吞咽困难；压迫上腔静脉时，会导致面部、颈部、上肢肿胀。因此，肺癌局部复发时，如果与初发时位置相近，则可能会出现类似症状；区域复发时，会出现淋巴结肿大；远处复发的症状则与部位相关（脑、骨、肝脏、肾上腺等）。总的来说，肺癌复发时症状未必与初发时一样。
病理类型一样
判断肺癌是复发、而不是第二原发肿瘤的一大根据就在于，复发的病理类型与初发是一样的，初发时是鳞癌，复发亦为鳞癌；初发时为腺癌，复发亦为腺癌。
基因突变未必一样
有一部分肺癌是驱动基因阳性的，常见的致病基因突变包括 EGFR、ALK、KRAS、HER2、RET、ROS1 突变等。以国人最常见的 EGFR 基因突变为例，这类肺癌可以通过 EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 这类药物治疗，疗效通常很好。然而，或迟或早，几乎所有患者都会发生耐药。耐药的出现通常伴随疾病的复发和进展。造成 EGFR-TKI 耐药的原因，近半数是由于 T790M 突变。这也从另一个角度说明，复发肺癌的基因突变类型未必与初发时完全一致。
如何区分是肺癌复发、还是再次新发肺癌？
据统计，每年有 1%～2% 的肺癌患者会出现第二原发肺癌。判定“第二原发肺癌”，主要依据 2003 年美国胸科医师学会 (ACCP) 制定的标准：
- 两个癌灶组织学类型不同、或分子基因特点不同、或分别起源于不同的原位癌；
- 两个癌灶组织学类型相同、但发现的时间间隔超过 4 年、且没有全身转移。
如何区分是肺癌复发、还是其他癌症转移到肺？
其他部位的恶性肿瘤也可能转移到肺，这类肿瘤从发病、病程进展、症状表现，到影像检查结果等，都与肺癌不同。
要区分是肺癌复发还是肺转移癌，最本质的一点在于，复发肺癌的病理学特征与初发肺癌一致，而肺转移癌与来源肿瘤（比如肝癌、乳腺癌）病理特征一致。
哪些迹象提示肺癌复发？如何检测？
肺癌复发时，由于复发位置不同，症状有所不同。
局部或区域复发时，可能出现的是肺癌的常见症状——慢性咳嗽（多表现为刺激性干咳）、气短、痰中带血或血痰、胸痛、发热等。
当发生远处复发时，则与发病部位有关，例如脑的病灶可导致头晕、头痛、视力下降，有时会出现单侧身体无力或共济失调；肝脏病灶可导致腹痛、黄疸、皮肤瘙痒或神志不清；骨病灶可导致骨痛。当肺癌复发伴淋巴结肿大时，有时可以摸到。此外，不明原因的体重减轻、疲劳、乏力，有时也提示肺癌复发。
为了明确肺癌是否复发，医生可能会建议做病理学检查。对于有基因突变的肺癌，由于复发时的突变可能与初发时不一致，需要重复检查。有时候无法多次活检，我国临床指南建议，如果组织标本难以获得，可以通过特定的液体活检技术检测 EGFR 突变。
肺癌复发怎么治疗？效果怎么样？
一旦癌症复发，治愈机会就很小了，肺癌也如此。但是，也有研究发现，对于局部复发和区域复发的患者，进行积极的补救性治疗（手术、放疗、化疗等），患者的 5 年生存与无复发者相比，没有明显的差异。
肺癌的治疗方案与肺癌的分级、分期和分子遗传学类型相关。复发肺癌的治疗方案也需要依照具体情况判定，可以考虑选择手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。除了疗效和安全性，医生还会综合权衡治疗的副作用和对生活质量的影响。
共同审核：广东省人民医院 广东省肺癌研究所 廖日强副主任医师 董嵩医生 陈婧华医生
