如果您不幸罹患非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），错过了根治机会，请不要失去信心。随着医学的发展、新药不断涌现，越来越多的晚期 NSCLC 患者生存期超过 5 年，并且享有不错的生活质量。
2018 年 4 月 26 日，美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新了 NSCLC 指南，为晚期患者带来一些新方法、新观念。本文就为您梳理一下。
在进入主题之前，需要介绍：推荐意见后面的“证据级别”标志着支持这条推荐的证据强度。1 类证据是指有充足研究证据、专家也有共识（1A）或仅有小争议（1B）；2 类证据是指研究证据不充分，但专家有统一认识（2A）或争议不大（2B）。
目录
一、靶向治疗
1.有 EGFR 敏感突变，初始就可以用奥希替尼
奥希替尼是第三代 EGFR 靶向药，除了对一、二代药物针对的敏感突变有效外，它还可以有效打击 EGFR 耐药突变——T790M。
旧指南已经推荐：一代 EGFR 靶向药耐药后，如果发现 T790M 突变，可以用奥希替尼。
在此基础上，新指南推荐：
1） 只要有 EGFR 敏感突变，无论是否合并 T790M，都可以直接选用奥希替尼（2A）。
2） 使用奥希替尼出现耐药后，根据症状，医生可以选择如下对策：a.继续奥希替尼治疗，可以联合局部治疗；b.换化疗。
3） 如果奥希替尼发生耐药，目前不支持换用一、二代药物。
4） 如果有脑脊膜转移，不论有没有 T790M 突变，都可以考虑奥希替尼或厄洛替尼脉冲式治疗（关于脉冲式治疗，临床一般采用延长间隔，同时增大单次剂量）。
2.有 ALK 融合基因，一线靶向治疗耐药后，或许不需停药
1）在 ALK 靶向药耐药后，医生需要根据是否有症状，考虑下一步治疗。有些患者能继续从靶向治疗中获益，就不必停药、同时联合局部治疗（例如，如果出现脑转移症状，可以行头部放疗）；但如果局部治疗失败、或病变广泛进展，应采用全身化疗。
2）部分患者贸然停用靶向药后，会出现疾病快速进展，这时候可以恢复服用 ALK 靶向药。
3）克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼都可以作为靶向治疗的初始药物，其中艾乐替尼（Alectinib）更佳。
3.有 HER-2 基因突变，推荐使用 Ado-trastuzumab emtansine
如果有 HER-2 基因突变，新指南不再建议用阿法替尼或曲妥珠单抗，新增推荐Ado-trastuzumab emtansine（这是一种针对 HER-2 分子的新药，商品名叫 KADCYLA）。
4.关于靶点检测
新指南增加了对 EGFR20 号外显子插入突变的检测，还推荐 NSCLC 患者检测 BRAF 突变。
二、免疫治疗
1.旧指南曾推荐，有敏感基因突变、靶向治疗失败的患者，如果检测癌细胞 PD-L1 表达超过 50%，可以用派姆单抗（一种免疫治疗新药，商品名叫 Keytruda）。但新指南删除了这一推荐。
这是因为，有多项研究证实，有敏感基因突变的患者，在靶向治疗耐药后，给予免疫治疗新药，疗效并不优于化疗。
2.晚期 NSCLC 患者，初始治疗可以选用派姆单抗联合化疗。其中非鳞癌可以选培美曲塞+卡铂+派姆单抗；鳞癌可以选紫杉醇+卡铂+派姆单抗。
此外，考虑到今年最新报告的研究结果（KEYNOTE-042），预计美国指南可能很快会推荐：对 PD-L1 表达大于 1%、不能用靶向药的晚期 NSCLC 患者，初始可以直接用派姆单抗。
3.不能手术的局部晚期 NSCLC 患者，在同步放化疗后，可以接受 Durvalumab（一种免疫治疗新药，商品名 Imfinzi）巩固治疗，除非服药后发生严重不良反应。
这一推荐是基于一项临床研究（PACIFIC 研究）表明，这类患者用 Durvalumab 巩固治疗后，无进展生存期延长了 11.2 个月，客观缓解率也显著提高。
三、放疗
1.III 期 NSCLC 患者，根治性放化疗应使用 IMRT，优于 3D-CRT。
IMRT（调强适形放疗，Intensity-modulated radiation therapy）和 3D-CRT（三维适形放疗，3-dimensional conformal radiation therapy）都是目前比较先进的放疗技术。研究（代号 RTOG 0617）表明，与 3D-CRT 相比，IMRT 疗效相似，同时大大降低了重度放射性肺炎的发生率（从 7.9% 降至 3.5%）。
2.出现局限性寡转移后，在全身治疗疾病稳定的前提下，对寡转移病灶可以考虑积极的局部治疗，包括手术或根治性放疗。
寡转移是指少数器官出现 3~5个 转移灶。研究表明，对这类患者，如果全身治疗后病情稳定，对转移灶给予局部治疗（放疗或手术）后，能带来更长的生存期。
3.对局限性脑转移患者的全脑放疗，指南降低了推荐力度，因为它可能导致神经认知功能减退。
此外，指南特别强调控制放射剂量，保护病灶周围的正常器官。使用新的、更精准的放疗技术，有助于实现这一点。
小结一下，美国新指南关于中晚期 NSCLC 的治疗，传递了一些新理念，但美国指南是基于美国的实际情况制定的，有些并不适合于我国的患者。并且医生在为您诊疗的时候，并不是照搬指南，而是会综合考虑各种因素。因此，本文并不能代替医生的诊疗意见，关于您的具体病情，还请遵照医嘱。
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