免疫抑制剂影响肝移植后的肝癌复发
肝癌复发是影响肝移植患者长期存活的主要因素。除了肿瘤的生物学特性，由于术后使用免疫抑制剂导致机体免疫功能下降，对肿瘤的监视和杀伤作用减弱，也是导致肿瘤复发的重要原因之一。
因此，如何降低免疫抑制剂用量和选择最合适的免疫抑制剂，是改善患者预后的重要措施。
肝移植患者应如何应用免疫抑制剂？
随着对肝癌肝移植术后复发机制研究的不断深入，免疫抑制剂应用策略也发生了改变，主要包括：
- 通过 Immunknow 法监测评估个体免疫功能强弱（即检测一种与排异密切相关的淋巴细胞活性）。该方法与免疫抑制剂的血药浓度相结合，可以更好地指导移植术后药量的调整，在不出现急性排异的前提下，尽量减少免疫抑制剂的使用，降低肿瘤复发的风险。
- 检测细胞色素 P450 3A5 (CYP3A5) 的基因多态性。CYP3A5 是影响抗排异药物他克莫司血药浓度的关键酶，主要表达在肝脏和小肠，对供、受者 CYP3A5 基因多态性进行检测，对合理制定免疫抑制剂方案具有重要意义。
- 激素的早期撤离。通过术前与术后第 4 天使用巴利昔单抗，然后给予低剂量的他克莫司维持，在术后 1 月可以停止激素的使用，相对于移植术后激素的维持方案，降低了肿瘤的复发率。
- 更换钙调素抑制剂（环孢素和他克莫司）。钙调素抑制剂有可能增加肝癌移植术后的复发风险，mTOR 抑制剂（西罗莫司和依维莫司）是新近获得批准的免疫抑制剂，具有抗淋巴细胞增殖、抗肿瘤和抗真菌的作用，并且具有较低的肾毒性、神经毒性，能够降低糖尿病的发生率，抑制肝癌细胞的生长与转移。
- 对符合米兰 (Milan) 标准的患者（即单个肿瘤直径不超过 5cm；或多发肿瘤不超过 3 个并且最大直径不超过 3cm；没有大血管侵犯现象，也没有淋巴结或肝外转移），由于术后复发、转移率较低，在尽可能地降低他克莫司用量的前提下，可不考虑更换；
- 对超出米兰标准的患者，考虑到 mTOR 类抑制剂抗血管生成的作用会影响到伤口愈合，一般在移植 30 天后可换用西罗莫司/依维莫司（单独或联合他克莫司）。