我国是肝癌大国，全球超过一半的肝癌患者都是中国人，而且10人中有近7人发现时已是晚期。晚期肝癌的治疗非常棘手，可用的药物很少。近年免疫检查点抑制剂的问世，尤其是PD-1/PD-L1单抗，为患者带来了新的希望。
但是，我国85%的肝癌都与“乙肝”，即乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）感染相关，这些患者几乎都同时存在肝功能障碍。自从当年利妥昔单抗（商品名：美罗华）引发乙肝患者肝炎爆发以来，无论医生和患者，都会担心影响免疫系统的药物，会导致HBV感染“卷土重来”。
那么，以“唤醒”机体免疫系统，去攻击肿瘤细胞的免疫检查点抑制剂，HBV感染的肝癌患者能用吗？会不会影响肝功能？它们连肿瘤都能对付，是不是也能对抗HBV“一举两得”？下面，我们将逐一介绍。
目前治疗肝癌的几个免疫检查点抑制剂如下表1所示：
表1 目前治疗肝癌的7个免疫检查点抑制剂
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这些免疫药都能用，但是有条件
上述7个免疫检查点抑制剂都能使用，对患者的HBV感染情况和肝功能要求，如下表2所示：
表2 免疫检查点抑制剂治疗时，对患者的HBV感染情况和肝功能要求
（注：HCV，丙型肝炎病毒；Child-Pugh，医生用来评估肝硬化患者肝功能的指标，可分为A、B、C三级，其中A代表肝功能最好，B次之，C代表最差）
上面的专业“行话”可能有点难懂，我给您“翻译解释”一下。
1. HBV病毒载量<100拷贝/毫升仍需接受抗病毒治疗
这是医学上判断乙肝传染性的指标，即每毫升血中HBV病毒DNA的拷贝数量。临床上，100拷贝/毫升是一个常用参考值，低于它说明疾病传染性很低。但即便如此，在不少临床试验中，依然要求患者在免疫检查点抑制剂治疗期间，同时接受抗病毒治疗，以防肝炎病毒“复燃”。
2. 联合抗病毒治疗首推–核苷类似物
治疗乙肝的常用药物主要有2大类——干扰素和核苷类似物。但干扰素也属于免疫类药物，与免疫检查点抑制剂联用的话，不良反应可能会过大。因而，在使用免疫检查点抑制剂治疗时，最好是选择核苷类似物。
常用的核苷类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯，联合治疗比单用免疫检查点抑制剂，可使病毒“复燃”风险降低约17%（59% vs 42%）。
3. 除外HBV和HCV重叠感染者
我国HBV和HCV重叠感染率约为7%，这不仅增加了肝癌的发生风险，还促进肝癌的发展。
治疗起来也比较复杂，医生需要根据患者HBV和HCV 病毒载量和肝功能情况，来选择治疗方案。而且，他们病毒复燃的风险也比单一HBV感染者更大。由于上述种种原因，目前免疫检查点抑制剂的临床试验，都将他们排除在外。
4. 肝功能Child-Pugh评分最好为A
免疫检查点抑制剂有肝毒性。免疫检查点抑制剂治疗后，肝脏相关不良反应的发生率大约在10%左右，严重不良反应较少（低于5%）。但是，若肝脏长期处于不良反应的状态，有的患者可能会在短时间内，迅速发展为爆发性肝炎，甚至可能在毫无征兆的情况下，直接发生致死性肝脏功能衰竭，病情危重。因此，肝脏相关不良反应，是免疫检查点抑制剂治疗后的第二位死因。尤其是纳武利尤单抗联合ipilimumab方案，肝脏不良反应发生率超过28%。所以，对于肝功能本就不好的患者，再使用免疫检查点抑制剂很可能反而“雪上加霜”，造成严重的肝脏损害。
免疫检查点抑制剂是否能抗HBV感染，还需继续研究探索
您可能会问，既然免疫检查点抑制剂能增强人体免疫功能，对抗肿瘤细胞，那么，它们能消灭HBV吗？现在的确有这方面的研究，发现在小鼠模型中，PD-1单抗对HBV和HCV感染都有一定的抑制作用。但在人体内是否有效，还需要研究证明。
