转移性肝癌怎么诊治？

　　【流行病学】
　　肝转移癌在临床上极为常见，在西方国家，肝转移癌和原发性肝癌的比例约为20 ：1，在我国，两者发生概率相近。
　　【病理生理】
　　转移途径分4种：①经门静脉：为肝内转移的最主要途径，是其他途径引起肝转移的7倍。以来源于胃肠道原发癌最为多见。②经肝动脉：肺癌和肺内形成的癌栓，可进入体循环，经肝动脉血流于肝内形成转移。③经淋巴道：此路径少见，胆囊癌可沿胆囊窝淋巴管扩展至肝内。
　　肝转移结节通常位于肝表面，大小不等。结节中央因坏死可出现脐样凹陷。除结节型外，肝转移瘤偶尔也可表现为弥漫浸润型。多数转移瘤为少血供肿瘤，仅4－7％为富血供，多见于绒毛膜上皮癌，肉瘤、恶性胰岛细胞瘤、肾癌、乳腺癌、类癌等。钙化可见于结直肠癌、卵巢、乳腺、肺等，尤其以结直肠黏液腺癌为著。
　　消化道恶性肿瘤是肝转移癌最常见的原发病灶，而其中又以结直肠癌最为多见。结直肠癌肝转移最常发生于原发灶切除后的两年内，通常没有症状；少数患者可有上腹隐痛。尽管有淋巴结转移的病人更易出现肝转移，但各个期别的结直肠癌均可发生肝转移，在经手术切除的结直肠癌病例中 40％ －50％最终出现肝转移。在新发的结直肠癌病例中约20％－25％存在肝转移。
　　【诊断】
　　诊断肝转移涉及许多辅助检查，包括实验室检查、影像学检查甚至腹腔镜。实验室检查主要用于随访监测以及与原发肝癌进行鉴别，同时评估患者的肝功能水平以及储备情况。在许多结直肠癌患者的随访中连续检测其癌胚抗原（CEA）水平可有效检测肿瘤复发。
　　转移性肝癌的确认主要依赖于影像学检查，超声、CT、以及MRI都能提供较为可靠的信息。典型病例病灶常多发，CT表现为平扫低密度，MR表现为长T1长T2信号，增强扫描时动脉期出现环形强化，门脉期强化范围无扩大。部分病灶可出现牛眼征，即病灶中央低密度坏死区周围伴环状强化，环外另见一圈低密度。病理上，环状强化为肿瘤组织，外为受压的肝细胞和肝窦。
　　拟诊为转移性肝癌后，还需要其他的相关检查如消化道内镜、胸部CT或者正电子发射断层成像（PET）来寻找原发病灶以及确认其他部位有无出现转移，为下一步治疗提供依据。
　　【治疗】
　　一般认为当发生肝转移时病情已属晚期，多采用以化疗为主的综合治疗方式。但对于结直肠肝转移(CLM)，手术是目前唯一可能的治愈手段。国外大宗病例报道治愈性肝切除术的手术死亡率为1％一2.8％，术后5年生存率为34％一38％，但仅有10％一25％结直肠癌肝转移患者确诊时适于手术切除。
　　结直肠癌肝转移的治疗应坚持规范化治疗基础上的个体化治疗。首先应明确CLM的分类欧洲学者将CLM分为：M1a期即肝转移灶可切除；M1b期即肝转移灶潜在可切除，指转移灶较大、多发或与大血管关系密切，直接切除困难，经过有效的化疗可能缩小肿瘤，转化为可手术切除；MIc期即转移灶不可切除，指转移灶巨大、多发或侵及2个以上肝叶。2009版的NCCN指南也将不可切除肝转移分为潜在可切除和不可切除。针对可切除肝转移，治疗的目标是通过综合治疗延长TTP和OS；潜在可切除的关键是转化治疗，将其中一部分转为可切除。
　　手术切除的适应证，在“2008版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南”中概括为3方面：(1)结直肠癌原发灶完全切除(Ro)；(2)根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全切除．且要求保留足够的肝脏功能．肝脏残留容积大于或等于30％(异时性肝转移)或50％(同时性肝转移行肝转移灶和结直肠原发灶同步切除)：(3)患者心肺功能等一般情况允许，没有不可切除的肝脏外病变。而禁忌证包括：(1)术后残余肝脏容量不够；(2)结直肠癌原发灶不能取得R0切除；(3)患者心肺功能等身体状况不能耐受手术；(4)出现广泛的肝外转移。
　　手术切除几个常见重要问题：1，切缘问题：目前认为，只要保证切缘阴性即可，不需距离肿瘤1厘米。2，肿瘤的个数与可切除性无明确相关性，只要能保留足够的肝脏功能，肿瘤的个数及部位不影响可切除性。3，可切除肝转移是否行新辅助化疗：EORTC 40983实验证明新辅助化疗可降低术后复发，延长无病生存。4，同时性肝转移同期和分期切除：目前尚无定论，NCCN指南认为两者均为可选择的方式。同期切除的优点是一期完成手术，避免二次手术心理和生理上的负担：其缺点为手术风险明显加大。同期切除应先切除肝转移灶，再切除原发灶较符合无菌和无瘤原则。分期切除则适用于原发灶与转移灶不在同一手术区者、高龄且有合并症者。
　　化疗在CLM治疗中的作用主要体现在几个方面，可切除CLM的新辅助治疗和术后辅助治疗，潜在可切除CLM的转化治疗，不可切除CLM的姑息治疗。与化疗有关的几个重要问题：1、潜在可切除CLM的转化治疗方案，对于K-ras野生型的病人尽可能采取FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI联合靶向治疗，通过转化治疗，有可能将10％不可切除CLM转为可切除。2、新辅助治疗后手术的时机：肝转移灶缩小至可切除时即可手术，化疗期间至少每2月评估一次可切除性，不要过分化疗，造成严重不良反应致无法手术，或肿瘤过分缩小致无法确定肿瘤边界。3、新辅助化疗后影像学上完全缓解并不能代表病理完全缓解．对于这部分患者进行手术切除仍然是有必要的。
　　而另一部分仍然不可切除的病人则宜采用包括全身静脉化疗、介人治疗以及肝转移灶的局部治疗(射频消融、激光消融、无水酒精注射和冷冻切除术)在内的多种方式进行姑息治疗。