一位68岁的男性，1 个月前体检，做胃镜检查发现胃部有隆起的溃疡型病变。患者于医院就诊，再次行胃镜检查，发现病变为 3.0×3.5cm，取活检后病理报告为胃癌（中分化管状腺癌）。接下来，患者将接受哪些治疗？
治疗：评估分期及全身状况，实施腹腔镜手术
患者入院后进行的检查主要包括对胃癌病期的判断以及评估身体状态能否耐受手术治疗。
为进一步了解胃癌的浸润深度以及淋巴结转移情况、明确分期，患者接受了以下影像学检查。胃增强三维 CT 检查，发现胃窦部的胃壁增厚，腹膜后未见肿大淋巴结。三维超声内镜对胃壁的结构显示更清晰，在检查后亦发现，胃窦部有隆起性病变，但是取活检后病理检查并没有获得阳性结果，仅显示胃窦部慢性中度炎症伴部分腺上皮中度、少数中-重度异型增生。
患者接受血常规、肝肾功能等检查后，医生认为可耐受手术治疗。至于手术方式，腹腔镜手术和外科开腹手术都是可选择的，考虑到腹腔镜手术的创伤较小、恢复较快，该患者接受了腹腔镜手术切除胃癌。手术前一日，患者接受了胃镜检查在病变上缘 2～3cm 处放置钛夹，对病灶进行了术前定位。次日在腹腔镜下进行了根治性胃远端大部切除术。
术后病理显示为，早期胃角癌，浸润深度 T1a，中分化腺癌，捡取的 29 枚淋巴结中未见转移癌，该名胃癌的病理学分期为ⅠA（T1aN0M0）期。根据目前中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，对于病理分期为Ⅰ 期的胃癌，术后未建议进行辅助化疗。因此，该患者在术后并未接受化疗等抗肿瘤综合治疗，遵照医生建议定期接受随访。
分析：早期胃癌，开腹还是腹腔镜？
微创外科发展到今日已是非常成熟，在胃癌的的治疗效果方面与外科开腹手术并无差别。我国一项研究比较腹腔镜与开腹进行胃癌 D2 根治术手术，结果与开腹手术比较，腹腔镜手术的切口长度短、术中出血量少、术后排便时间和住院时间短，平均随访 24 个月时，复发率、转移率及病死率无明显差异。
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻的优点，并且在全腹探查及成倍放大手术视野方面，均是传统的外科开腹手术所不具备的。
总体来说，对于 cT1N0 及 cT1N1 期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜对与开腹手术安全性相当，短期结局无明显差异，因此可以作为常规治疗选择；但是，关于早期胃癌的腹腔镜下全胃切除，尚无大型高质量研究支持，依据仍不充分。
然而，腹腔镜手术也并非“万能”。腹腔镜手术对于患者身体状态及癌症病期的要求较高。从患者角度考虑，进行腹腔镜手术对于体重有一定要求，体质指数（即 BMI，为体重除以身高的平方）介于 25～30kg/m 一般不宜接受腹腔镜手术；腹腔镜手术由于需要建立气腹，心肺功能较差的患者对此耐受能力差；对于既往有腹部手术史、身体基础条件差的患者，腹腔镜手术也应慎重选择。从肿瘤角度考虑，如果进展期胃癌已经穿透胃壁最外层的浆膜，是否可以接受腹腔镜手术目前仍有争议。此外，腹腔镜手术较传统手术的费用更高，且有气腹意外以及穿刺意外等相关并发症。
小结
对于早期胃癌，5 年生存率通常可达到 90% 以上。若患者身体状况允许，且无手术禁忌证，医生一般都会进行手术治疗，术后一般无需辅助化疗。至于是开腹手术还是腹腔镜手术，医生会综合肿瘤分期以及患者全身状况作出判断，但无论采用何种方式，在胃癌的根治效果方面并无差异。（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科于淼参与撰写）