原发性肝癌如何规范化诊治

　　由于PLC中大多数是肝细胞癌（HCC），临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此，对于肝癌的规范化诊断治疗需要多学科专家共同讨论制定，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。目前国际上已有可供借鉴参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国家综合癌症网（NCCN）的肝癌临床实践指南；②美国肝病研究协会（AASLD）HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG）治疗指南；④美国外科学院（ACS）制定的共识；内容涉及到肝癌的分期、监测、筛查、诊断及治疗。
　　（一）肝细胞癌的分期
　　对于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中并不统一，侧重点也不尽相同。其中，NCCN采用的TNM分期方式在国际上是最为规范的，但被认可程度却比较低，原因在于：①对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）难以准确判断；②治疗HCC非常强调肝功能代偿，而TNM分期并没有说明患者的肝功能状况；③ 各版TNM分期的变化较大，难以比较评价。AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围比较公认而广泛采用。
　　（二）肝细胞癌的监测和筛查
　　上述四项国际指南都十分强调HCC的早期筛查和早期监测，均以循证医学证据作为依据，可信度较高。对于筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP> 400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1~2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。
　　（三）肝细胞癌的诊断
　　HCC诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物（AFP）检测、影像学检查（包括超声显像、CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理组织学检查（主要是肝组织活检）。BSG指南提出，对于有肝硬化的患者，首先确定肝硬化的存在，随后以占位大小2 cm为界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以AFP水平来引导诊断流程。在国际上应用AASLD的诊断流程较多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2 cm，对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期诊断。
　　（四）肝细胞癌的治疗
　　ACS的共识指出HCC的治疗目标包括：治愈；局部控制肿瘤，为移植做准备；局部控制肿瘤，开展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法大致包括手术（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研究）。NCCN强调，在遵循循证医学的基础上与时俱进，其2008年版已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选择之一。
　　三、原发性肝癌的诊断
　　（一）早期诊断
　　早期诊断至关重要，从20世纪70～80年代起，由于血清AFP、实时超声显像和CT的逐步普及和广泛应用，大大促进了PLC的早期诊断。由于早期诊断率明显提高，手术切除率随之提高，预后亦获得明显改善；故PLC的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊疗和预后的关键。
　　就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分重视。我国95％的PLC患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10％有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在35～40岁后，每6个月应定期进行筛查（包括血清AFP检测和肝脏超声检查）；当出现AFP升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断流程，严密观察，力争早期作出诊断。
　　（二）肝癌的实验室诊断方法
　　目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主，应高度重视：
　　（1）在我国，60％以上肝癌病例的血清AFP>400μg /L；
　　（2）目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美；
　　（3）AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。