对于不能手术切除的肝细胞癌，经导管肝动脉化疗栓塞 (transcatheter arterial chemo embolization, TACE) 是目前姑息治疗中最为有效的方法之一。
那么到底什么 TACE 呢？它和肝癌标准治疗的索拉非尼是否能联用呢？
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TACE 治疗肝癌的效果与弊端
TACE 是将导管选择性插入到肿瘤供血的靶动脉，以适当的速度注入适量栓塞剂和化疗药物组成的混合物，栓塞剂可以使靶动脉闭塞，从而阻断肿瘤的血液供给，致使其缺血性坏死，化疗药物可在肿瘤局部缓慢释放，持续打击肿瘤并可诱导肿瘤细胞凋亡，全身毒副作用小。
然而 TACE 治疗肝癌仍存在一些问题：
- 患者接受 TACE 治疗后长期生存情况不是特别理想；
- 反复的 TACE 治疗及化疗药物会加重肝脏的损害；
- TACE 术后，肿瘤侧支循环供血影响了肝脏介入治疗后的疗效；
- TACE 治疗后，肿瘤组织虽然坏死明显，但同时造成肿瘤旁边组织的严重缺血缺氧，局部促血管生长因子表达急剧增加，加速了肿瘤的复发和转移。
因此，TACE 治疗失败或不再适合 TACE 治疗的患者，该选择何种治疗方式呢？这是目前不能手术切除的肝癌面临的重要挑战。
治疗肝癌的主角：索拉非尼
索拉非尼是一种多激酶抑制剂，能同时抑制多种与肿瘤细胞相关的蛋白酶，通过抑制这些蛋白酶与肿瘤组织间的信号传递，使肿瘤的生长得不到命令而停滞。
同时索拉非尼可以有效拮抗血管内皮生长因子受体 (vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)，也就是说，它可以阻断肿瘤组织中新生血管的形成，没有了新的血管，肿瘤生长的营养物质就得不到保障，肿瘤的繁殖自然就会受到抑制。
索拉非尼治疗肝癌的疗效已经被两项临床研究证实，并且可以延缓进展期肝癌的进展，延长患者的生存期，这使得索拉非尼十年来一直稳居不可切除肝癌的一线治疗地位。
但近年来，随着索拉非尼大量使用，越来越多的数据显示其单药治疗肝癌的疗效并不令人满意。那么该如何改善索拉非尼的疗效呢？科学家们设想，将索拉非尼与 TACE 联合，也许会取得更好的效果。
TACE 联合索拉非尼的效果如何？
索拉非尼联合 TACE 用于不可切除的肝癌治疗，是有理论依据的。
- TACE 加重了肝癌组织内的缺氧状态，引起了 VEGFR 上调，促进了肝癌的转移。索拉非尼能够降低 VEGFR 表达，抑制肿瘤组织内的血管形成，这样以来，索拉非尼联合 TACE 就起到了取长补短的效果。
- 晚期不可切除肝癌患者的预后很差，生存期往往少于一年，而 TACE 和索拉非尼都是不可切除肝癌的重要治疗手段，它们单独使用均可延长进展期肝癌患者的生存期，于是两者强强联合的构想就促使研究者们展开了探索之路。
数项研究提示索拉非尼与 TACE 联合效果不佳
2011 年，一项韩国和日本联合进行的研究发现，TACE 和索拉非尼联合治疗并未明显提高患者的肿瘤进展时间（索拉非尼 +TACE 组 7.2 月 vs 安慰剂 +TACE 组 5.3 月）。
不过，我们马上又看到了希望。2015 年发表的 START 研究是一项 Ⅱ 期研究，纳入了 192 例中期肝癌患者，结果显示 TACE 联合索拉非尼治疗总体有效率可达 69.5%，疾病控制率达 93.7%，中位无进展生存期达 384 天，中位肿瘤进展时间达 415 天，而且联合索拉非尼治疗会延长 TACE 治疗间隔，有利于保护肝功能。
然而还没来得及高兴，2016 年初公布的 SPACE 研究又给了我们迎头一击。这项研究入组的患者是中期的多发肝癌患者，中国大陆有两个研究中心也参与其中。
研究发现，联合治疗组和安慰剂 +TACE 组的中位肿瘤进展时间无统计学差异（索拉非尼 +TACE 组 169 天 vs 安慰剂 +TACE 组 166 天）。此外，肿瘤进展至大血管癌栓或肝内转移时间亦无差异，两组间总体生存也没有差异。
一项来自英国的、多中心 Ⅲ 期临床研究也显示，联合治疗未能进一步提高疗效，中位无进展生存期无差别（索拉非尼 +TACE 组 7.8 月 vs 安慰剂 +TACE 组 7.7 月），中位总体生存期亦无差别。
基于大型研究结果，医生们普遍认为，索拉非尼与 TACE 联合治疗肝癌改善疗效基本是无望了。
TACTICS 研究带来新的希望
然而，2018 美国临床肿瘤学会年会上报告的 TACTICS 研究，为联合治疗带来了巨大的曙光。
该研究纳入 156 例患者，发现单用 TACE 组中位无进展生存期为 13.5 个月，而 TACE+ 索拉非尼联合治疗组无进展生存期可达到 25.2 个月，联合治疗可使疾病进展风险降低 41％。与单用 TACE 相比，联合索拉非尼治疗可显著改善不可切除 HCC 患者的无进展生存期！
研究期间没有出现新的毒副反应，观察到的不良反应发生率，均与索拉非尼已知的安全性数据相一致，包括手足皮肤反应、高血压、脂肪酶升高、疲劳、腹泻、多形红斑、体重减轻和声音嘶哑等。
这项新出炉的研究给了屡遭挫败的研究者们打了一针强心剂。值得注意的是，该研究中 TACE 后接受索拉非尼的平均时间为 38.7 周，相比之下，之前的联合治疗研究中，索拉非尼的平均持续时间仅仅为 17~21 周。
本次研究采用的终点是治疗直到患者出现 TACE 不可治愈性进展，而不是以前标准的疾病进展，所以肯定会延长索拉非尼的用药时间。然而，这个新的研究终点还需要进一步验证，以确定它是否是一个合适的生存替代指标。
目前为索拉非尼联合 TACE 治疗肝癌是否可行来一锤定音，还言之过早，还需要等待 TACTICS 更成熟的研究结果，也需要进行更大样本量的多方验证研究才可以。
