肝癌的治疗仍是世界性难题，美国肝病学会 (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) 2018 年发布了新的肝细胞癌治疗指南。
那么，该指南在肝细胞癌的诊治上提出了哪些新观点？对比我国《原发性肝癌诊疗指南（2017 年版）》 又有何不同呢？
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肝细胞癌高危人群的监测
研究发现，与未接受随访监测的患者相比，接受肝细胞癌监测的患者，其更容易在肝癌早期就被发现，3 年生存率更高，最终的治疗效果也更佳。
肝硬化患者是肝细胞癌的高危人群，AASLD 指南建议，对肝硬化患者进行肝细胞癌监测。不过，对于肝功能 Child-Pugh C 级的肝硬化患者，因其预期生存率低，如非待移植的患者则无须监测。
目前 AASLD 指南建议，对肝硬化患者进行每 ６ 个月一次的超声监测， 若超声提示结节直径不低于 1 cm，或超声联合甲胎蛋白检查时 AFP 大于 20 ng/ml，则应启动肝细胞癌诊断流程。
肝细胞癌的诊断
在诊断方面， AASLD 指南针对有肝硬化和无肝硬化的患者，分别给出了建议。
有肝硬化的患者
肝癌不同于其他恶性肿瘤，它可以仅依据影像学进行诊断，而无需进行活检。
- 影像学检查推荐进行增强 CT 或增强 MRI 检查，其诊断主要是依据不同的血管时相特点，强调动脉后期的明显强化、门静脉期或延迟期的消退。
- 若考虑肝细胞癌或其他恶性肿瘤可能性大，但缺乏典型的影像学表现，则应考虑进行肝活组织检查。
肝硬化患者出现性质待定的肝脏结节时，可以选择多种检查，包括组织活检、影像学追踪随访、其他造影剂等。
- 组织活检具有重要优势，但其也具有假阴性、出血以及肿瘤种植等风险。因此， AASLD 指南不推荐对性质待定的肝脏结节进行常规的组织活检。
- 对于具有性质待定肝脏结节的患者，建议对大多数直径不大于 2 cm 者进行影像学随访，而组织活检仅用于结节直径 1～2 cm 且动脉期增强的患者。
无肝硬化的患者
无肝硬化背景的肝细胞癌较少呈现肝癌的典型影像强化特点，仍需进行肝活组织检查。
若常规病理组织学检査无法确诊肝细胞癌，可通过评估组织学标志物磷脂酰肌醇聚糖 3、热休克蛋白 70 和谷氨酰胺合成酶，来鉴别重度不典型增生与肝细胞癌。
肝细胞癌的分期
肝细胞癌与多数实体瘤不同之处在于，同时存在肿瘤和肝硬化这两种威胁患者生命的疾病。
巴塞罗那分期 (Barcelona clinic liver cancer, BCLC) 兼顾了肿瘤情况、肝功能储备以及患者体质状态等多个因素。AASLD 指南仍然推荐 BCLC 分期，作为肝细胞癌临床治疗抉择的依据。
肝细胞癌的治愈性治疗
如何选择合适的治疗方案，不仅取决于肿瘤分期，还取决于肝脏储备功能和门静脉高压程度。除了外科手术切除外，还可选择射频消融 (radiofrequency ablation, RFA)、微波及冷冻消融术等治疗措施。
手术治疗
肝切除术比射频消融对整体生存的益处更大，2 年无事件生存率和局部进展生存率也都更倾向于手术切除。基于目前的证据，AASLD 指南认为手术切除优于射频消融。
肝切除术适用于:
- 无肝硬化的局限性肝细胞癌；
- 无肝外疾病或大血管侵犯的影像学证据；
- 伴有肝硬化、肝功能正常、无临床显著性门静脉高压的可切除性肝细胞癌。
局部治疗
局部治疗应用于早期肿瘤可达治愈的效果，消融治疗中热消融优于无水乙醇注射，对于肿瘤最大直径小于 3 cm 的肝细胞癌，热消融技术的疗效最佳。微波消融可能比射频消融具有更高的肿瘤应答率。
消融治疗后肝细胞癌复发风险较高，推荐每隔 3~6 个月进行一次增强 CT 或 MRI 检查，以监测是否复发。
立体定向人体放射治疗是热消融的替代方案，但仍需随机对照研究加以验证。
肝移植
肝移植适用于伴有临床显著性门静脉高压和（或）失代偿期肝硬化的早期肝细胞癌，同时也受到肝供体极度匮乏的限制。
肝移植后肝细胞癌复发的监测应包括胸、腹部 CT，以更充分地评估软组织。然而，监测的最佳时机、间隔和效果仍不确定。
对于等待肝移植的患者，等待期间是否接受治疗，与肿瘤分期密切相关：
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T1 期肝细胞癌合并肝硬化的患者：在等待肝移植时仅进行观察是可接受的，但甲胎蛋白不低于 500 ng/ml 或肿瘤增长迅速的患者则需要接受局部治疗。
- T2 期肝细胞癌合并肝硬化的患者：可接受过渡性治疗，以延缓疾病进展，避免等待过程中因病情进展而不能获得肝移植。治疗方案可选择各种局部治疗方式，如肝动脉化疗栓塞、钇 90 （Y-90）放疗、消融治疗或联合不同类型的局部治疗。
- 超出米兰标准的T3 期肝细胞癌合并肝硬化的患者：进行降期治疗，可以使降期成功的患者获得肝移植的机会。
肝细胞癌的辅助治疗
手术切除或消融后的复发风险与肿瘤的特征有关，如大小、分化程度以及是否存在淋巴血管侵犯等。那么，已切除或消融成功的肝硬化合并肝细胞癌患者，是否应该接受辅助治疗？
研究表明，辅助治疗并不能提高晚期肝细胞癌患者生存率。目前指南并不推荐常规的进行辅助治疗。
肝细胞癌的全身治疗
目前为止，无论采用哪种治疗策略，晚期肝细胞癌的预后仍然很差。其预后和治疗方式选择，通常取决于血管浸润、肿瘤转移、潜在的肝硬化程度以及患者的一般状况。
对于肿瘤转移，尤其是已经肝外转移的患者，并发大血管浸润通常会导致肿瘤的快速发展和疾病相关症状，目前没有证据支持这部分患者接受局部治疗作为首选，而局部治疗联合索拉非尼是否优于单独使用索拉非尼的相关研究正在进行 Ⅲ 期临床试验。
索拉非尼是晚期肝细胞癌患者的标准治疗，BCLC 分期中 B 期和 C 期肝细胞癌患者若 TACE 术后发生肿瘤进展，应考虑索拉非尼或仑伐替尼作为一线治疗方案。
若肝细胞癌患者经索拉非尼治疗后，影像学提示肿瘤进展，则应考虑瑞戈非尼和纳武单抗作为二线治疗方案。
当肝细胞癌患者经仑伐替尼治疗后发生肿瘤进展，尚无数据明确支持改用瑞戈非尼或纳武单抗，但可考虑序贯性应用具有相似作用机制的酪氨酸激酶抑制剂。
肝细胞癌的姑息治疗
对 BCLC 分期为 B 期、不适合治愈性治疗的中期肝细胞癌患者，应考虑局部治疗，TACE 和肝动脉栓塞被广泛应用。
近年来，体外放射治疗和经肝动脉放疗性栓塞 (transcatheter arterial radiotherapy embolization, TARE) 也被用于肝细胞癌的治疗。
对 BCLC B 期不适合 TACE/TARE 或经 TACE/TARE 治疗后发生肿瘤进展的肝细胞癌患者，应考虑全身治疗。
对 BCLC C 期的患者，索拉非尼是晚期肝细胞癌患者的一线治疗药物。目前，尚无证据表明 TARE 治疗晚期肝细胞癌患者的效果优于索拉非尼。
终末期肝细胞癌患者预后不佳，所以终末期患者仅给予症状处理而不给于抗肿瘤治疗，缓解症状的治疗对功能状态、情绪状态和生活质量有积极影响。这些患者应接受姑息性支持治疗。
小结
AASLD 指南与中国肝癌诊疗规范相比，前者更侧重根据不同的临床分期探讨相应的治疗方案；而国内指南更侧重于提供一个规范化的指导，重点讨论不同治疗的适应症与禁忌症。二者各有所长，应当互补。
AASLD 指南与中国肝癌诊疗规范均强调，手术治疗是肝癌治疗的首选方法，包括肝切除术和肝移植术。除此之外，局部消融、经导管动脉化学栓塞、放射治疗、全身治疗等多种治疗方法亦可对肝癌患者产生获益。
相比于国内指南，AASLD 指南指出了治愈性治疗后不需要辅助治疗，在一定程度上可以减少肿瘤患者治愈性治疗后的过度治疗，并减少由此带来的不良反应及经济负担。
