得益于靶向药和免疫检查点抑制剂在肝细胞癌治疗领域的可喜进展，美国肝病研究协会 (American association for the study of liver diseases, AASLD)、欧洲肝脏研究学会 (European association for the study of the liver, EASL) 以及中国临床肿瘤学会 (Chinese society of clinical oncology, CSCO) 2018 年相继更新了肝癌诊治指南。
三者共性是均较上一版更加强调多学科共同参与协作 (multidisciplinary treatment, MDT) 的重要性，即肝细胞癌的临床管理应由肝脏病学、放射诊断学、病理学、移植外科学、肿瘤外科、放射介入、肿瘤内科、肿瘤放疗、护理等多学科共同参与协作，从而提高患者的生存获益。
2018 年 4 月，AASLD 在线发布了《2018 版肝细胞癌临床实践指南》。新版指南依据近年来新的循证证据，应用 GRADE 分级系统评估证据质量和推荐强度，对 2010 版指南进行了全面更新和补充。
目录
如何对肝病患者进行监测？
新版指南强调，乙肝、丙肝、酒精以及非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 等所致肝硬化具有发生肝细胞癌的最高风险，必须定期监测。
同 2010 版一样，推荐每 6 个月超声检查，且不再否定血清甲胎蛋白 (alpha fetoprotein, AFP) 联合检测。对于Child-Pugh C 级肝硬化患者除等待肝移植外，不推荐定期监测。
对于无肝硬化的丙型肝炎患者或 NAFLD 患者，不推荐定期监测。不推荐 CT 和 MRI 影像学检查用于肝硬化患者的常规监测，除非超声检查高度怀疑但不能确定时。
如何诊断肝细胞癌及判断预后？
对肝硬化患者的肝癌诊断，新版指南推荐以造影剂对比的多期 CT 或 MRI 影像学检查为依据。不建议对每个不确定结节行常规活检。对超声检查发现不低于 1 cm 病灶或同时 AFP 不低于 20 ng/ml，应复查明确诊断。
对无肝细胞癌的典型特征但怀疑肝细胞癌或其他恶性病变，应考虑肝活检明确。
对于无肝硬化的患者，不能单纯凭影像学诊断，需进行肝活检确诊。对于常规组织学检查不能确诊的肝细胞癌，可采用组织学标记 GPC3、HSP70 和 GS，鉴别高度异型增生和肝细胞癌。
对于预后判断，新版指南仍推荐 BCLC 分期用于肝细胞癌患者的评估。
肝细胞癌的治疗
在肝细胞癌的治疗方面，新版指南进行了下列更新。
肝切除术
新版指南对 Child-Pugh A 级肝硬化早期（0 或 A 期）可切除肝细胞癌，推荐手术切除优于局部消融治疗。对于无肝硬化的肝细胞癌或肝功能良好、无明显门静脉高压的可切除的肝细胞癌，首选手术切除。
局部消融治疗
对于肝细胞癌的局部消融治疗，新版指南认为热消融技术优于酒精注射，特别对最大直径不大于 3 cm 的肿瘤疗效最好。消融治疗后需每 3~6 月用增强 CT 或 MRI 进行监测。
体部立体定向放疗 (stereotactic body radiation therapy, SBRT) 可替代热消融，根治性切除或消融治疗后不建议常规辅助治疗。
肝移植
新版指南对肝硬化患者的肝细胞癌肝移植有较严格的规定。
- 对等待肝移植的 T1 期肝细胞癌伴有肝硬化患者，建议影像学随访观察。
- 对符合米兰标准 T2 期的肝细胞癌患者，等待期推荐局部治疗。
- 对超米兰标准 T3 期的肝细胞癌患者，建议经降期治疗达到米兰标准，再考虑肝移植。
TACE
对不适合手术切除和肝移植的 BCLC-B 期肝癌患者，推荐经肝动脉化疗栓塞 (transcatheter arterial chemo embolization, TACE)、经肝动脉放疗栓塞 (transcatheter arterial radio-therapy embolization, TARE) 和体外照射放疗等局部治疗。
TACE 联合索拉非尼治疗肝细胞癌较单纯 TACE 无临床获益，不予推荐。
全身治疗
新版指南对于 BCLC-C 期、有血管侵犯和（或）转移的进展期肝细胞癌患者推荐全身治疗，首选索拉非尼为一线治疗，仑伐替尼也可作为一线治疗。
对于索拉非尼治疗后进展的患者，可选择瑞戈非尼和纳武单抗作为二线治疗。目前尚无资料支持仑伐替尼治疗进展后选择瑞戈非尼或纳武单抗为二线治疗。